Шрифт

Фон

Обычная версия

Версия для слабовидящих
Электронная приемная
Тульская областная клиническая больница

Государственное учреждение здравоохранения Тульской области

Тульская областная клиническая больница


Клинико-диагностический центр

8(4872)31-80-18 - регистратура
8 910 077-23-13 - горячая линия
время для звонков на моб. телефон
пн-пт с 8.00 до 17.00
Стационар

8(4872)48-65-65 - телефон доверия
8(4872)48-66-30 - справочная
пн-пт с 8.00 до 17.00
Платные услуги

8(4872)31-90-10
8(4872)31-90-55
8 910 557-51-14
время для звонков на моб. телефон
с 8.00 до 19.00
Министерство здравоохранения ТО:
8-800-444-40-03 - горячая линия

Высокотехнологичная мед. помощь:
8(4872)48-65-46


ОПРОС

Удовлетворены ли Вы полнотой информации на нашем сайте?

Выберите опрос:
  • Удовлетворены ли Вы полнотой информации на нашем сайте?
  • Удовлетворены ли Вы работой нашей регистратуры?
Портал независимой оценки качества условий оказания  услуг медицинскими организациями
Пройдите онлайн-тест

Приложение № 2


Приложение № 2

к административному регламенту
предоставления государственной услуги
«Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной
экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,
предоставление выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина,
признанного инвалидом»



Медицинская документация

Форма N 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико- социальную экспертизу (далее - гражданин):

________________ __________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): ________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): _______________________________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен.

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________________________________________________________________ (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу _______________________________________________________ (указать должность, профессию, специальность, __________________________________________________________________ квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _______________________________________________________ __________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________ __________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно- профилактическую помощь, с ____ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): N Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Диаг- ноз

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать): ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи)

____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу

Обратный талон

__________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

в) осложнения: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть); причина инвалидности: ____________________________________________ степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____ дата переосвидетельствования: ____________________________________ рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________ __________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы ___________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.