Рекомендации для проведения Школ по артериальной гипертензии
Рассматривая проблему АГ, мы сталкиваемся с парадоксом: при значительной распространенности этой патологии осведомленность населения о ней очень мала. По данным статистики, только 37,1% мужчин знают о наличии у них АГ, около 21,6% из них лечатся, а эффективно лечатся только 5,7%. Около 59% женщин знают о наличии у них заболевания, 45,7% из них лечатся, эффективно лечатся — только 17,5%.
Важно, что среди всех больных с АГ 75% имеют «мягкую» форму заболевания, «коварство» повышенного АД заключается в том, что, не обнаруживая себя клинически, оно приводит к развитию структурных изменений в различных органах и тканях, получивших название органов-мишеней (сердце, почки, сосуды, головной мозг).
В настоящее время АГ принято рассматривать как многофакторное заболевание, в развитии которого имеют значение как наследственная предрасположенность, так и факторы окружающей среды, вредные привычки. Как никакое другое заболевание, АГ является болезнью образа жизни. Клинические исследования свидетельствуют о возможности улучшения жизненного прогноза и качества жизни больных при использовании адекватных схем антигипертензивной терапии, которая проводится дифференцированно в зависимости от состояния органов-мишеней, сопутствующей патологии и других индивидуальных особенностей пациента.
Правильный подбор гипотензивного средства или комбинации лекарственных препаратов требует высокой квалификации врача. Однако успех в лечении АГ возможен только при наличии тесного союза лечащего врача и пациента, для чего помимо глубоких знаний врача в области фармакотерапии необходима позитивная мотивация и огромный труд со стороны самого больного по преодолению своего недуга.
Накоплен опыт успешного применения принятой в США в 1972 г. комплексной национальной программы по контролю АГ, число людей с эффективно контролируемым АД выросло с 16% (1971-1972 гг.) до 55% (1988— 1991 гг.), региональная программа по профилактике коронарной болезни сердца в Финляндии, рассчитанная на модификацию факторов риска среди населения, позволила за 5 лет существенно изменить пищевые пристрастия населения, снизить АД у страдающих АГ, уровень ХС в крови (по данным ВОЗ, существует достоверная связь между выраженностью модификации факторов риска и снижением смертности).
В нашей стране также имеется положительный опыт проведения профилактических программ. Так, в СССР выполнялись «Всесоюзная кооперативная программа профилактики артериальной гипертонии» и «Кооперативное исследование по многофакторной профилактике ИБС». В результате их проведения в группах участников программы произошло снижение общей смертности на 17 и 21%, частоты мозгового инсульта — на 50 и 38% соответственно, смертности от ССЗ — на 41%.
Участие в образовательной программе формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и условий прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровления. Доказано, что значимый эффект таких программ можно получить уже через 3-5 лет от их начала, а с увеличением длительности эффект нарастает. 
Основные задачи разработанных программ для школы пациентов с АГ следующие:
1.	Сформировать доминанту личной ответственности пациента за течение АГ, т.е. модифицировать его образ жизни с целью исключения факторов риска.
2.	Искоренить понятия курсового лечения АГ и «рабочего» давления.
3.	Для достижения целевого значения АД использовать немедикаментозные методы лечения и медикаментозную базисную терапию, основанную на непрерывном длительном приеме препаратов в эффективных дозах по назначению врача. 
4.	Информировать пациентов о факторах риска, усугубляющих течение АГ.
5.	Обучить практическим навыкам измерения АД, частоты пульса, ведения дневника самоконтроля.
6.	Научить оказывать самопомощь при остром повышении АД.
Занятия проводятся 1-2 раза в неделю по 1 ч, группа включает 8-10 (максимум — 12) слушателей, записанных в программу по направлению терапевта или врача другой специальности. В малых группах налаживается наилучший психологический контакт между слушателями и врачом-преподавателем, что создает коллектив единомышленников. Скомплектовать группу, однородную по возрасту, уровню интеллекта, образования, интересам, в условиях городской поликлиники не всегда возможно. Подобный подход используется при проведении программы школы для пациентов с АГ в уже сложившихся коллективах, например, на промышленном предприятии, среди диспансерных больных или в клубах по интересам.
Занятия необходимо проводить в форме собеседования с элементами диспута, деловой игры, постоянным повторением пройденного, отрабатыванием практических навыков (измерение АД, определение частоты пульса, ИМТ, типа ожирения). Обучающий цикл состоит из 8 занятий, на которых подробно, в доступной форме изучаются понятие об оптимальном АД, факторы его регулирования, роль нарушения липидного обмена, наследственности и факторов риска в развитии АГ. Часть времени посвящается изучению основ здорового питания, подробному разбору редукционной диеты для лиц с избыточной массой тела.
Необходимо активно вовлекать слушателей в процесс обучения с помощью выполнения домашнего задания, анализа дневника самоконтроля за неделю. Врачу-преподавателю нужно быть готовым ответить на вопросы обучающихся. Однако не стоит превращать занятие в «вечер вопросов и ответов». В начале занятия нужно ознакомить группу с темой, поставить цель занятия, четко определить время для вопросов. Очень важно участие в школе не только больных, но и их супругов, детей и других родственников, так как одинаковые стереотипы поведения всех членов семьи, образ жизни и питания могут приводить к развитию и у них АГ и ИБС. Поэтому школа для пациентов с АГ может стать методом не только вторичной, но и первичной профилактики ССЗ. А поддержка семьи в изменении образа жизни, питания больного может усилить эффект лечения.
По завершении курса обучения каждый слушатель получает свидетельство об окончании, что является моральным поощрением, формирует положительную доминанту.
Эффективность работы школы во многом зависит от преподавателя, его индивидуального подхода к проведению занятий, оригинальных форм решения поставленных задач, практического опыта, авторитета у пациентов.

Основные цели обучения в школе пациентов (школе здоровья):
•	повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и факторах риска его развития, обострений и осложнений;
•	повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;
•	формирование рационального и активного отношения пациента к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;
•	формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю состояния здоровья, анализу причин и факторов, влияющих на него;
•	обучение пациентов выбору цели, составлению плана индивидуальных действий по оздоровлению и контролю за их исполнением;
•	формирование у пациентов практических навыков по оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;
•	формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (рациональное питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек).

Структура занятий
Занятия в школе имеют единую структуру:
•	вводная часть;
•	информационная часть занятия;
•	активная часть занятия;
•	подведение итогов — заключительная часть занятия.

Форма представления материала
Каждый раздел содержит инструкцию для врачей по проведению занятия в целом или отдельных его частей. Перед проведением занятия рекомендуется ознакомиться с инструкциями и провести необходимую подготовку.
Информационный материал является справочным материалом для медицинского работника, проводящего занятие. Он направлен на информирование пациентов о заболевании и повышение их осознанного участия в процессе лечения и оздоровления. Информационные материалы не обязательно должны быть представлены пациентам во время занятий в полном объеме. Рекомендуется располагать их на столе во время занятия, и при изложении стремиться максимально выполнить поставленную в занятии цель.
Активная часть занятий направлена на развитие у пациентов умений и навыков, которые необходимы в повседневной жизни для наиболее эффективного контролирования АД и сохранения здоровья. Ниже приводится примерный план проведения занятий. Полный цикл состоит из 8 занятий по 90 мин, посвященных основным наиболее важным Проблемам контроля АГ, которые требуют активного участия самого пациента.

Первое занятие. Что должен знать пациент об артериальной гипертензии
1. Вводная часть — 15 мин. Включает знакомство, представление слушателей программы друг другу, а также описание целей обучения.
Целями всего курса обучения в школе здоровья являются:
•	формирование активного, рационального и ответственного отношения пациентов с АГ к своему здоровью и мотивации к оздоровлению;
•	повышение информированности пациента о заболевании, причинах и факторах, влияющих на его развитие и осложнения;
•	повышение приверженности пациентов к лечению;
•	формирование у пациентов умений и навыков самоконтроля, самопомощи при неотложных состояниях, умения корректировать основные поведенческие факторы риска.
Целью первого занятия является информирование пациента об АГ, в том числе:
•	общая информация о заболевании и факторах, влияющих на его развитие, осложнениях и прогнозе;
•	обучение пациентов самоанализу собственных факторов риска и  рациональному составлению индивидуального плана оздоровления;
•	обучение пациентов методике измерения и самоконтролю АД. 
По окончании занятия пациент должен знать:
•	основные причины повышения АД;
•	симптомы повышенного АД;
•	симптомы обострений заболеваний (кризов, преходящих нарушений мозгового кровообращения);
•	факторы, определяющие индивидуальный риск развития осложнений заболеваний и влияющие на прогноз;
•	средства доврачебной помощи при внезапном повышении АД;
•	основы самоконтроля АД.
По окончании занятия пациент должен уметь:
•	самостоятельно контролировать АД в соответствии с современными требованиями;
•	вести дневник контроля АД;
•	оказать первую помощь при внезапном подъеме АД;
•	проводить самооценку индивидуальных факторов, влияющих на течение заболевания, и выделять приоритеты по их устранению;
•	выбирать наиболее рациональный путь и строить индивидуальный план оздоровления.
2. Информационная часть — 20 мин. Во время этой части занятия пациенту предоставляется информация о том, что такое АД и какой его уровень принято считать нормальным. При изложении данного раздела желательно демонстрировать информационные материалы в виде плакатов, слайдов или рисунков.
Необходимо разъяснить пациентам, что АД — это сила, с которой поток крови давит на сосуды. Величина АД зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества крови, выталкиваемой в сосуды, эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови, регуляции тонуса сосудов со стороны центральной и периферической нервной системы, содержания и концентрации в кровяном русле различных биологически активных веществ, в том числе гормонов, и др.
Знание точных механизмов регуляции АД не является обязательным для пациента, поэтому во время занятий более подробно на этом не останавливаемся. Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное давление в артериях — систолическое, во время расслабления сердца (диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому давлению.
Повышенным для взрослых людей считается АД 140/90 мм рт. ст. и выше.
АД подвержено колебаниям даже у здорового человека. Оно снижается в покое, во время сна, резко повышается в утренние часы, а также повышается при волнении, физической и других нагрузках, при курении.
У здорового человека эти факторы приводят только к кратковременным и незначительным колебаниям АД, которое быстро возвращается к исходному уровню. У больных АГ наблюдаются резкие колебания АД.
АГ — это периодическое или стойкое повышение АД. Согласно данным научных исследований, повышение АД выявляется у 40% населения. Частота АГ повышается с возрастом. АГ — это заболевание, опасное для жизни больного осложнениями, как вследствие самого повышения АД, так и развития атеросклероза сосудов, снабжающих кровью жизненно важные  органы (сердце, мозг, почки и др.). В частности, при поражении коронарных сосудов, снабжающих кровью сердце, развивается ИБС (коронарная болезнь сердца).
В большинстве случаев АГ — это заболевание, к которому имеется наследственная предрасположенность, очень часто в семье эта патология прослеживается у нескольких родственников. Иногда АГ может быть не самостоятельным заболеванием, а симптомом заболевания других органов  (почки, эндокринная система и др.). В таких случаях говорят о вторичной (симптоматической) АГ, а усилия врача должны быть направлены на лечение основного заболевания, вызвавшего повышение АД. Причину повышения АД устанавливает только врач.
При АГ происходят следующие неблагоприятные изменения:
•	сужение и потеря эластичности сосудов, ухудшение зрения;
•	нарушение частоты сердечных сокращений, чаще в сторону повышения (тахикардия);
•	увеличение мышечной массы левого желудочка вследствие повышения нагрузки на сердце, ухудшение его кровоснабжения;
•	быстро развивается атеросклероз аорты, сосудов мозга, сердца и др.;
•	нарушение функции почек.
Течение АГ и ее проявления. У многих пациентов АГ длительное время  может протекать практически бессимптомно. При многолетнем течении АГ организм постепенно адаптируется к высоким значениям АД, и самочувствие больного человека может оставаться сравнительно неплохим. В этом и заключается коварство заболевания! Повышенное АД оказывает патологическое воздействие на сосуды и внутренние органы: мозг, сердце, почки. Вследствие длительно текущей АГ патологические процессы (даже при отсутствии субъективных жалоб больного) могут привести к сосудистым катастрофам: инсульту, ИБС (стенокардии), ИМ, сердечной и почечной недостаточности.
Не измеряя АД, невозможно выявить заболевание! При обращении пациента к врачу на ЭКГ часто регистрируются изменения, свидетельствующие о длительном существовании АГ, о которой ранее пациент не знал: увеличение левого желудочка, так называемая гипертрофия левого желудочка. Незнание пациентом о повышении у него АД приводит к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и профилактики, при этом повышается риск осложнений, таких как ИМ и мозговой инсульт.
Наиболее частые жалобы больных при повышении АД — головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, раздражительность, нарушения зрения, боли в области сердца. Головные боли — наиболее частая жалоба пациентов. Однако причины их возникновения могут быть различными и не обязательно связанными с повышением АД.
Головные боли при повышении АД могут быть самыми разнообразными по характеру: у одних людей они возникают утром, при пробуждении, у других головные боли связаны с эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между выраженностью головных болей и изменениями метеорологических условий. Как правило, боли не достигают значительной интенсивности. Многие пациенты воспринимают их как ощущение тяжести в голове, особенно часто в затылочной области.
Иногда отмечаются кратковременные головокружения, появляются раздражительность, утомляемость, подавленность настроения, наблюдаются нарушения сна (бессонница, частые просыпания). Однако не всегда имеется четкая связь между наличием жалоб и повышением АД.
Важно довести до сведения каждого пациента, что ему не следует полагаться только на собственные ощущения! Регулярное измерение АД необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб и хорошем самочувствии, что является наиболее достоверным способом своевременного выявления АГ. Общеизвестно, что, например, повышение температуры тела выше 37°С — это признак неблагополучия в организме. Точно так же необходимо знать, что величина АД выше 140/90 мм рт.ст. — это тоже признак нарушения нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, поэтому каждый человек, особенно в возрасте после 30 лет, должен регулярно измерять АД и использовать для этого все возможности.
Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются небольшие эпизодические подъемы АД, если не проводить лечение, то оно становится стойко повышенным. Выделяется особая неблагоприятная форма течения заболеваний с наличием гипертонических кризов. Гипертонический криз — это резкий, внезапный подъем АД от нормальных или повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям. Гипертонический криз — это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни, состояние с высокой вероятностью развития осложнений. При кризе пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины и подбора лечения. 
Отсутствие регулярного лечения АГ или неправильно подобранное лечение может способствовать развитию гипертонических кризов. Прием длительно действующих гипотензивных препаратов позволяет избежать этих резких колебаний АД. Важно, чтобы пациенты знали, что провоцирующими факторами резкого повышения АД, а иногда и криза, могут быть:
•	нервно-психические или физические перегрузки;
•	смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувствительных пациентов);
•	интенсивное курение;
•	резкая отмена некоторых лекарств, понижающих АД;
•	употребление алкогольных напитков;
•	обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь;
•	употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению АД (кофеин — большое количество кофе, тирамин – шоколад, сыр, икра и др.).
Необходимо обратить особое внимание слушателей школы здоровья на то, что гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства!
Пациенты должны знать, что при развитии симптомов гипертонического криза необходимо выполнять следующие рекомендации:
•	измерить АД;
•	по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятельно снизить повышенное АД, приняв:
–	препараты быстрого действия (таблетка под язык), такие как каптоприл 25-50 мг или нифедипин 10 мг,
–	нитроглицерин в случае появления загрудинных болей (стенокардия);
•	не следует применять неэффективные средства, например, Папазол, Дибазол в таблетках, которые часто используют больные («подручные средства»), чем затягивают начало лечения и усугубляют свое состояние;
•	нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте; у пожилых пациентов на фоне относительно низких величин АД возможно появление таких симптомов, как слабость, сонливость, которые могут указывать на ишемию головного мозга;
•	вызвать врачебную бригаду скорой помощи при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие гипертонического криза. Дальнейшие действия определит врач скорой помощи.
3. Активная часть (вопросы-ответы) — 5 мин. Перед ее началом обязaтeльнo сделайте перерыв в занятии на 5 мин. Во время этой части врач может дополнительно разъяснить отдельные положения, рассматриваемые в ходе предыдущей части занятия, а также ответить на возникшие у пациентов вопросы.
4. Информационная часть — 10 мин. В ходе второго информационного блока занятия рассматриваются следующие темы.
Органы-мишени: основные понятия. Пациентам следует разъяснить, что для АГ характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются — органы-мишени, т.е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании. Такими органами являются: сердце, почки, мозг, периферические кровеносные сосуды, в частности сосуды глазного дна.
Субъективные симптомы при поражении органов-мишеней:
•	головной мозг — головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота;
•	сердце — сердцебиение, одышка, боли в области сердца;
•	почки — частое мочеиспускание в ночное время;
•	периферические сосуды — похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота);
•	сосуды глазного дна — нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами.
Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений органов-мишеней. Поэтому так важно провести то обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного АД. Существуют специальные диагностические методы исследования (ЭКГ, УЗИ сердца и др.), позволяющие выявить поражение «органов-мишеней». Уязвимость отдельных органов-мишеней у различных людей неодинакова: у одних в большей степени страдают сосуды мозга, у других — сосуды сердца и т.д. Наличие и выраженность (тяжесть) поражения органов-мишеней при АГ характеризует степень риска пациента, т.е. чем более выражено поражение, тем выше риск развития осложнений: инсульта или ИМ.
В этой же части занятия необходимо проинформировать пациентов о том, что такое степень АГ, и объяснить им основные понятия. Для этого необходимо рассказать слушателям школы, что чем больше величина АД, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но следует также подчеркнуть, что на прогноз течения заболевания влияют и другие факторы риска.
У больных с АГ чаще, чем у здоровых, встречаются факторы риска (избыточный вес, повышение уровня ХС, другие нарушения липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психоэмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Согласно рекомендациям ВОЗ (1999) и Российским национальным рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ (2001), выбор тактики лечения при выявлении повышенного АД базируется не только на его величине, но и на наличии вышеперечисленных факторов риска, особенно их сочетаний, сопутствующих заболеваний, таких как СД, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей (медицинских, социальных и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение АД в пределах 140/90-150/95 мм рт.ст., при этом он курит, у него повышен уровень ХС до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокардии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска и его нужно безотлагательно лечить и снижать АД до нормальных значений. Для выбора индивидуальной тактики лечения АГ необходимо определить факторы, влияющие на прогноз заболевания, а также группу риска, к которой относится пациент.
Факторы, влияющие на прогноз заболевания (согласно рекомендациям ВОЗ, 1999 г.), можно сгруппировать следующим образом:
А. Факторы, влияющие на прогноз заболевания и используемые для определения суммарного риска ССЗ:	
•	уровни САД и ДАД (степень I-III);
•	курение;
•	уровень общего ХС >6,5 ммоль/л (250 мг/дл);
•	СД;
•	отягощенный семейный анамнез по раннему возникновению ССЗ;
•	возраст: для мужчин старше 55 лет, для женщин — старше 65 лет.
Б. Другие факторы, влияющие на прогноз заболевания:
•	пониженный уровень ХС-ЛПВП;
•	повышенный уровень ХС-ЛПНП;
•	микроальбуминурия при СД;
•	нарушенная толерантность к углеводам;
•	ожирение;
•	малоподвижный образ жизни;
•	повышенный уровень фибриногена.
В. Поражения органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сосудов сетчатки глаза).
Г.Сопутствующие заболевания (сосудистые заболевания мозга, а также заболевания сердца, почек, сосудов).
У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ. Если при первом измерении у пациента регистрируется легкое или умеренное повышение АД без признаков гипертонического криза, то рекомендуется повторить измерение АД для определения его стабильности в течение 4 нед. и начать лечение немедикаментозными методами. Нужно разъяснить пациентам, что эти меры будут подробно обсуждаться на занятиях в школе. При безуспешности этих мер в течение первых 3 месяцев рекомендуется переходить к медикаментозному лечению.
Также следует обратить внимание пациентов на основные факторы, способствующие повышению АД, и сказать, что более подробно влияние поведенческих факторов риска на заболевание будет рассмотрено на последующих занятиях в школе. Основными поведенческими факторами, связанными с образом жизни пациентов, являются:
•	злоупотребление соленой, жирной пищей и алкоголем (показано, что лица с повышенным АД в 3 раза больше потребляют с пищей поваренной соли, чем лица с нормальной величиной АД);
•	курение (выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем АД, иногда это повышение может достигать 30 мм рт.ст.);
•	увеличение массы тела (каждый лишний килограмм веса приводит к повышению АД в среднем на 1-3 мм рт.ст.);
•	стрессы в повседневной жизни, на работе, в семье также способствуют повышению АД, переходу болезни в тяжелую форму, требующую нередко стационарного лечения.
5. Активная часть — 10 мин. В этой части занятия в ходе обсуждения в форме вопросов и ответов пациенты должны усвоить, что основные модифицируемые факторы риска аналогичны для большинства больных АГ. Они связаны с образом жизни человека, его питанием, привычками, двигательной активностью, межличностными отношениями, реакциями на стрессовые ситуации и пр.
Основной целью этой части занятия является выявление индивидуальных факторов риска для каждого пациента, а также выделение наиболее важных и наиболее легко изменяемых из них по собственному мнению пациента. Важно выяснить именно собственное мнение пациентов и их отношение к этим факторам риска. В ходе анализа должна формироваться мотивация к изменению поведения с учетом психологических особенностей пациентов. Следует учитывать, что изменение привычного образа жизни — непростое дело, поэтому важно, чтобы первые шаги были реалистичными, заметными, значимыми для пациента. 
Выявление индивидуальных факторов риска проводится при заполнении таблицы, состоящей из 3 столбцов:
•	1-й столбец (слева) — факторы риска, которые сам пациент считает для себя факторами риска повышения АД. Уточните, что пациентам следует обратить особое внимание на те факторы, которые в той или иной степени могут быть изменены при изменении поведения при волевом усилии самого пациента.
•	2-й столбец — в этом столбце нужно предложить слушателям отметить знаком «+» те факторы, которые, по их собственному мнению, наиболее важны для них, и знаком «+» — менее значимые для них из перечисленных.
•	3-й столбец (правый) — предложите слушателям отметить знаком «+» те факторы, которые, по их собственному мнению, они могут легко, без особых усилий изменить, и знаком «-» — факторы, которые для них будет трудно изменить, для модификации которых потребуются особые усилия, воля, время, средства и пр.
Затем можно перейти к составлению начального варианта индивидуального плана действий для каждого пациента. План индивидуальных действий («маршрут оздоровления», «четыре шага к оздоровлению») составляется в следующей последовательности с учетом важности и сложности:
1-й шаг — модификация факторов, отмеченных знаком «+ +», они являются наиболее важными и легко изменяемыми, по мнению самого пациента.
2-й шаг — модификация факторов, отмеченных знаком «- +», которые являются менее важными, но легко изменяемыми, по мнению самого пациента.
3-й шаг — модификация факторов, отмеченных знаком «+ -», которые являются наиболее важными, но трудно изменяемыми, по мнению самого пациента.
4-й шаг — модификация факторов, отмеченных знаком «- - », которые являются менее важными и трудно изменяемыми, по мнению самого пациента.
Секрет успеха — необходимо строить реалистичные планы, определять конкретные сроки, выбирать не глобальные цели, а наиболее конкретные, поэтапные. Желательно рекомендовать пациентам выбирать для себя поощрение при достижении конкретного результата. Например, при снижении массы тела на определенное количество килограммов пациенту можно поощрить себя чем-то, что будет ему приятно. Иногда даже одобрение со стороны окружающих является важным фактором успеха.
На каждом занятии в школе пациенты должны иметь при себе индивидуальный план, чтобы время от времени обращаться к нему и в процессе обучения вносить дополнения и необходимые коррективы.
Главная цель — пациенты должны составить собственный, индивидуальный, реалистичный, конкретный план, к реализации которого они уверенно приступят в процессе обучения. При этом необходимо обратить внимание, что перечень факторов может быть дополнен в процессе обучения, и в таком случае приоритеты могут быть изменены или, что предпочтительнее, план может стать более конкретным. Например, общую формулировку «изменить питание» можно заменить на уточненную «снизить потребление сливочного масла», а «не солить пищу, не пробуя» на «не солить пищу при приготовлении» и т.д. Окончательный план индивидуальных действий после прохождения полного курса обучения в школе пациенту желательно занести в дневник.
6. Информационная часть — 10 мин. В этой части занятия необходимо научить пациентов правильно измерять величину АД, определять пульс. Для того чтобы правильно измерить АД, нужно строго соблюдать определенные правила. Если эти правила не выполняются, можно получить неверный результат (завышение или занижение результата), что может повлиять на тактику лечения.
Важно, чтобы манжета тонометра соответствовала охвату руки — не была слишком узкой, особенно если ее придется надевать на полную руку. Для полных людей существуют специальные манжеты.
Измерение АД должно проводиться в спокойной обстановке, не менее чем через 5 мин отдыха. Обратите внимание на то, что после еды, выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты измерять АД можно только через 30 мин.
При измерении АД пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула. Руку, на которой будет измеряться АД, необходимо полностью расслабить и держать неподвижно до конца измерения, удобно расположив на столе. Не допускается положение руки на «весу». Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца (приблизительно на уровне 4-го межреберья). Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы между ней и поверхностью плеча оставался зазор размером в палец, а нижний край манжеты был на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды. Закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани — значит получить заведомо неправильный результат.
Повторные измерения АД производятся через 1-2 мин. Среднее значение двух и более последовательных измерений гораздо точнее отражает величину АД, чем однократное измерение.
АД рекомендуется измерять последовательно на обеих руках. Это особенно важно при первом обнаружении повышенного АД. При выявлении устойчивой асимметрии, составляющей более 10 мм рт.ст. для САД и 5 мм рт.ст. для ДАД, измерение следует повторить. Если значительная асимметрия выявляется снова, все последующие измерения АД проводят на руке с более высокими значениями АД. Если асимметрия АД отсутствует, измерения рекомендуют проводить на нерабочей руке.
Измерение АД при нарушениях ритма сердца — более сложная задача. В этих случаях желательно, чтобы измерение проводил медицинский работник.
Измерять АД рекомендуется 1 раз в день: утром после пробуждения и утреннего туалета, кроме того, в случаях плохого самочувствия при подозрении на подъем АД.
Результаты измерений целесообразно записывать в дневник для того, чтобы потом посоветоваться с врачом относительно лечения.
Пульс считают на лучевой артерии, которая расположена наиболее поверхностно, что позволяет прижать сосуд к кости и облегчить нахождение пульса. Исследование пульса должно проводиться в спокойной обстановке не менее чем через 5 мин отдыха.
Кисть левой руки свободно захватывается правой рукой в области луче-запястного сустава с тыльной стороны и помещается на уровне сердца исследуемого в положении тыльного разгибания. Большой палец следует расположить с локтевой .стороны, а остальные с лучевой. Указательным и средним пальцем нащупывают артерию и несколько ее прижимают, перекрывая под пальцами. В то время, когда проходит пульсовая волна, под пальцами ощущается расширение артерии. При ощупывании артерии определяют характер пульса. В норме получают ощущение тонкой, мягкой. ровной и упругой пульсирующей трубки.
Счет пульса должен проводиться не менее 1/4 или 1/2 мин. При этом умножают полученные цифры на 4 или 2 соответственно. При неправильном (неритмичном) пульсе следует считать его в течение минуты. Как правило, частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений.
7.	Активная часть — 10 мин. Перед ее началом обязательно сделайте перерыв в занятии на 5 мин. Во время этой части врач может дополнительно разъяснить отдельные положения, рассматриваемые в ходе предыдущей части занятия, а также ответить на возникшие у пациентов вопросы.
8.	Подведение итогов — 5 мин. Во время этой части занятия нужно раздать всем слушателям дневники, если это не было сделано в начале, объяснить их назначение как краткого путеводителя, места регистрации АД и другой информации, о которой будет подробно рассказано во время обучения. Напомните пациентам, что дневник всегда должен быть при них. Также нужно дать пациентам «задание на дом» — регистрировать величину АД 2 раза в день. Если у пациента дома нет тонометра, то врач должен рекомендовать его приобрести.
Далее следует кратко информировать слушателей о теме следующего занятия, подчеркнув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме. Нужно также уточнить время и дату следующей встречи. И, наконец, выслушать пожелания слушателей.

Второе занятие. Здоровое питание. Что должен знать пациент о питании при наличии артериальной гипертензии
1. Вводная часть — 5 мин. Описание целей и структуры занятия.
Цели занятия:
•	информировать пациентов об основных принципах здорового питания;
•	информировать пациентов об особенностях питания при АГ;
•	обучить пациентов методике расчета энергетической сбалансированности пищевого рациона;
•	обучить пациентов самоанализу собственных факторов риска, связанных с привычками и характером повседневного питания, и составлению рационального индивидуального плана оздоровления.
По окончании занятия пациент должен знать:
•	основные принципы здорового питания;
•	как обеспечить полноценность рациона;
•	какова связь между питанием и развитием АГ;
•	какие изменения необходимы в диете при повышенном уровне ХС;
•	как ограничить употребление поваренной соли;
•	как модифицировать жировую составляющую диеты;
•	как обогатить рацион солями калия и магния.
По окончании занятия пациент должен уметь:
•	самостоятельно составлять меню;
•	вести дневник питания;
•	проводить самооценку индивидуальных факторов риска, связанных с нерациональным питанием;
•	составлять рациональный индивидуальный план оздоровления.
2. Информационная часть — 5 мин. В ходе проведения этой части занятия врач должен объяснить, что питание здорового человека должно быть:
•	энергетически сбалансированным;
•	полноценным по содержанию питательных веществ;
• дробным, регулярным, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 ч до сна;
•	кулинарная обработка пищи должна быть оптимальной;
•	потребление алкоголя должно быть разумным и умеренным. 
 Важным фактором контроля массы тела является соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма. Суточная потребность человека в энергии зависит от возраста (с каждым десятилетием после 30 лет она уменьшается на 7-10%), пола (у женщин она меньше на 7-10%) и, конечно, от профессии и интенсивности труда. Для жителей города в возрасте 40-60 лет, работа которых не связана с физическим трудом, она равняется в среднем 2000-2400 ккал для мужчин, 1600-2000 ккал — для женщин.
Если калорийность дневного рациона превышает энергозатраты организма, то это способствует образованию избыточного количества промежуточных продуктов обмена. Под влиянием ферментов эти продукты легко превращаются в жиры и откладываются в виде жировой ткани — энергетического резерва организма.
3. Активная часть — 20 мин. В ходе этой части занятия следует предложить слушателям произвести расчет суточных энергозатрат и энергетической ценности пищевого рациона. Для каждого пациента необходимо расписать энергозатраты по часам в течение суток, а затем суммировать полученные цифры. От полученных значений женщинам следует отнять 10%, лицам после 30 лет — также по 10% на каждое десятилетие. Энергозатраты при различных видах деятельности для человека среднего возраста весом около 60 кг приведены в таблице 1. 

Таблица 1	
Энергозатраты при различных видах деятельности (для человека среднего возраста весом около 60 кг)	
Вид деятельности	Расход энергии, ккал/ч	
Сон	50	
Отдых лежа, без сна	65	
Чтение вслух	90	
Делопроизводство	100	
Работа в лаборатории сидя	110	
Домашняя работа (мытье посуды, глажение белья, уборка)	120-240	
Работа в лаборатории стоя	160-170	
Спокойная ходьба	190	
Быстрая ходьба	300	
Бег трусцой	360	
Ходьба на лыжах	420	
Гребля	150-360	
Плавание	180-400	
Езда на велосипеде	210-540	
Катание на коньках	180-600	

Пример расчета энергозатрат для женщины 56 лет, работающей врачом, приведен в таблице 2.  
Таблица 2	
Пример расчета энергозатрат для женщины 56 лет, работающей врачом	
Вид деятельности	Продолжительность, ч	Энергозатраты в течение 1 ч, ккал	Суммарная величина энергозатрат в сутки, ккал	
Сон	8	50	400	
Работа в кабинете	8	ПО	880	
Домашние дела	4	100	400	
Отдых (телевизор, чтение книг)	2	65	130	
Медленная ходьба (дорога на работу, магазины)	2	190	380	
Итого			2190	
С поправкой на возраст (10%) и пол (20%)			1600	

Энергетическую ценность рациона можно рассчитать, используя данные по калорийности основных продуктов питания (табл. 3).
Таблица 3	
Калорийность основных продуктов питания (ккал/100 г)	
Продукты питания	Калорийность	Продукты питания	Калорийность	
Молоко 3%, кефир	59	Говядина готовая	267	
Сметана 30%	294	Свинина готовая	560	
Сливки 20%	206	Куры готовые	160	
Творог жирный	226	Хлеб ржаной	190	
Творог 9%	156	Хлеб пшеничный	203	
Сырки творожные	315-340	Булки, сдоба	250-300	
Творог нежирный	86	Сахар	374	
Брынза	260	Карамель	350^00	
Плавленые сыры	270-340	Шоколад	540	
Сыр твердый	350^00	Мармелад, пастила, зефир	290-310	
Мороженое	226	Халва	510	
Масло сливочное	748	Пирожное	350-750	
Маргарины	744	Варенье, джемы	240-280	
Масло растительное	898	Колбаса вареная, сосиски	260	
Майонез	627	Колбаса полукопченая	370-450	
Овощи	10-40	Колбаса сырокопченая	500	
Картофель	83	Яйца куриные (2 шт.)	157	
Фрукты	40-50	Сельдь	234	
Компоты, фруктовые соки	50-100	Консервы рыбные в масле	220-280	
Готовая рыба (сиг, навага, треска, щука, ледяная)	70-106	Консервы рыбные в томате	130-180	

Следует иметь в виду, что энергетическая ценность обычной порции (500 г) большинства супов колеблется в интервале 200-300 ккал. Калорийная ценность молочных крупяных супов и сборных мясных солянок может быть выше 400 ккал. Энергетическая ценность большинства вторых мясных блюд с гарниром составляет 500-600, рыбных блюд — 500 и ниже, овощных блюд — 200-400 ккал Энергетическая ценность бутербродов составляет 200, порции каши с жиром или молоком приближается к 350, а третьих блюд (компоты, кисели, какао кофе с молоком) — к 150 ккал.
4. Информационная часть — 15 мин. Эта часть занятия посвящается разъяснению слушателям школы принципов здорового питания:
•	энергетическая сбалансированность (описано выше);
•	полноценность по содержанию пищевых веществ.
Для соответствия этим принципам необходимо, чтобы режим питания удовлетворял ряду требований к нему.
Питание должно быть разнообразным. Продукты содержат различные комбинации пищевых веществ, однако нет ни одного продукта, который бы мог обеспечить потребности организма во всех питательных веществах. Исключение составляет женское молоко для младенцев в возрасте до 6 мес. Большинство необходимых для организма пищевых веществ содержится в достаточных количествах в продуктах как животного, так и растительного происхождения. В то же время, например, в картофеле содержится витамин С, но нет железа, а в мясе, бобовых есть железо, витамины группы В, но нет витамина С. Поэтому питание желательно сделать максимально разнообразным. Оптимальным является употребление в пищу около 20 видов продуктов, что позволяет наиболее полно снабжать организм необходимыми веществами в пропорциях, соответствующих потребностям организма.
Продукты питания должны содержать достаточное количество белка.
Белки являются основным строительным материалом организма, источником синтеза гормонов, ферментов, витаминов, антител. Оптимальное количество белка должно равняться 1 т/хг нормальной массы тела. Половина белка (30-40 г) должна быть животного происхождения, половина (30^0 г) -растительного. Поэтому продуктов, содержащих большое количество животного белка (мясо, рыба, творог, яйца, сыр), обеспечивающих около 20% белка в рационе, должно быть в сумме 200 г в день. Красное мясо (говядина, баранина, свинина) лучше употреблять не чаще чем 2 раза в неделю, заменить его можно курицей, индейкой, а еще лучше — рыбой. Содержащиеся в рыбе жирные кислоты благотворно действуют на уровень ХС в крови и на ее свертываемость. А частое употребление в пищу красного мяса, особенно жирного, является фактором риска рака кишечника.
Источниками растительного белка являются крупяные и макаронные изделия, рис и картофель. Эти продукты являются важным источником не только белка, но и углеводов, клетчатки и минеральных веществ (калий, кальций, магний) и витаминов (С, В6, каротиноиды, фолиевая кислота).
Принято считать, что потребление хлеба и картофеля способствует отложению жира, хотя известно, что содержание энергии в крахмале намного меньше, чем в таком же количестве жира или алкоголя. При расщеплении 1 г крахмала образуется около 4 ккал энергии, в то время как при расщеплении такого же количества жира и алкоголя — 9 и 7 ккал соответственно.
Продукты растительного происхождения являются низкокалорийными также вследствие высокого содержания в них воды. В отличие от мяса и мясных продуктов, а также некоторых молочных продуктов, хлеб и картофель принадлежат к группе продуктов с наименьшим энергетическим содержанием (при условии, что к ним не добавляется сливочное, растительное масло или другие типы жиров, соусы, улучшающие вкусовые качества, но богатые энергией).
Лицам старше 40 лет не запрещается вегетарианство, но лучше, если при этом в пищевом рационе будут присутствовать молочные продукты и яйца. Пациент должен посоветоваться со своим лечащим врачом. Можно соблюдать посты, но также только после консультации с врачом.
Продукты питания должны содержать мало жиров, а соотношение животных и растительных жиров должно быть оптимальным. Жиры обладают не только энергетической, но и пластической ценностью благодаря содержанию в них жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), стеринов, ПНЖК, ФЛ. Для здорового человека они нужны в таком же количестве, что и белки (1 г/кг нормальной массы тела), при этом 50% из них должны иметь животное и 50% — растительное происхождение). Исследования эпидемиологов и диетологов показывают, что в нашей стране потребление жиров остается пока высоким, хотя и несколько снизилось за последние годы. Происходит в основном потребление животных жиров. Для справки, даже в 100 г докторской колбасы содержится 30 г животного жира, что составляет суточную норму животных жиров. В качестве источника растительных жиров можно использовать оливковое или соевое масло (1 ст.л. — 15 г/сут.) и такое же количество подсолнечного или кукурузного масла. Такое сочетание более благоприятно с точки зрения содержания различных жирных кислот. Ограничить потребление животных жиров можно разными способами. Следует потреблять молоко и молочные продукты (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт) с низким содержанием жира. Молоко и молочные продукты обеспечивают организм многими питательными веществами, они богаты белком и кальцием, их нужно потреблять ежедневно. Отдавая предпочтение продуктам с низким содержанием жира, можно в полной мере обеспечить организм кальцием и поддерживать низкое потребление жира. Рекомендуются снятое (или обезжиренное) молоко, йогурт, сыр и творог с низким содержанием жира.
Рекомендуется заменять мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира на бобовые, рыбу, птицу, яйца или тощие сорта мяса. Видимый жир с мяса следует удалять до приготовления пищи. Количество таких мясных продуктов, как колбасы, сосиски, должно быть ограничено. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими. Мясо и мясные продукты содержат насыщенные жиры, потребление которых приводит к увеличению Уровня ХС в крови, и повышают риск ИБС. Следует ограничить потребление жиров в кашах и с бутербродами.
Риск развития основных неинфекционных заболеваний, таких как ИБС, инсульт, рак и СД инсулинонезависимого типа, связан с потреблением большого количества животных жиров. Во время процесса гидрогенизации жидкие растительные масла и жиры рыб приобретают более твердую консистенцию. Этот процесс лежит в основе образования маргаринов. Прошедшие гидрогенизацию ненасыщенные жирные кислоты, как показывают данные проведенных исследований, оказывают сходное с насыщенными биологическое действие. По-видимому, гидрогенизированные жиры, содержащиеся в твердых маргаринах и бисквитах (кексах), могут повышать уровень ХС.
Поступающий с пищей ХС (например, содержащийся в яйцах) может повысить уровень ХС в крови у восприимчивых пациентов и при избыточном уровне его потребления. Повышение уровня ХС в крови, вызванное избыточным потреблением ХС с пищей (рекомендуемая норма — менее 300 мг/сут.), намного меньше, чем вызванное избыточным потреблением с пищей насыщенных жиров. После 40 лет субпродукты (печень, почки, мозги) можно употреблять не чаще 1-2 раз в месяц. И лучше не готовить омлеты и яичницу из 3 яиц и более.
В продуктах питания должно содержаться мало простых и достаточно много сложных углеводов. Углеводы условно подразделяются на две группы: сахара (моно- и дисахариды) и крахмалсодержащие углеводы и клетчатка. Основным моносахаридом является глюкоза, и большинство углеводов пищи в процессе пищеварения превращаются в глюкозу. Другим представителем моносахаридов, содержащемся в основном во фруктах, является фруктоза. Каждый из них обеспечивает организм равным количеством энергии. Другие сахара, которые не полностью всасываются в кишечнике человека, например сорбитол и ксилит, трансформируются в организме с образованием меньшего количества энергии.
Созданные на их основе искусственные заменители сахара, такие как сорбитол, ксилит, сахарин и аспартам, являются ингредиентами многих диетических продуктов. Некоторые из них обрадуют ничтожно малое количество энергии в процессе биотрансформации и могут быть полезными для больных СД и ожирением. Продукты, содержащие много рафинированных Сахаров, являются источником энергии, но практически не содержат питательных веществ. Эти продукты не являются необходимыми компонентами здоровой диеты и могут быть исключены из рациона взрослых.
В качестве практической меры регулирования потребления Сахаров можно рекомендовать пациентам пить воду, а не сладкие безалкогольные напитки. Например, бутылка лимонада (емкостью около 300 мл) содержит 6 ч.л., или 30 г, сахара.
В последние годы большое внимание, особенно с профилактической точки зрения, стали уделять так называемым пищевым волокнам, которые играют большую роль в процессе переваривания и усвоения пищи и выведении из организма ХС и токсинов. Большинство разновидностей хлеба, особенно хлеб грубого помола, крупы и картофель содержат различные типы пищевых волокон — клетчатку. Потребление достаточного количества таких продуктов, богатых клетчаткой, играет важную роль в нормализации функции кишечника и может уменьшить симптомы хронических запоров, дивертикулита и геморроя, а также снизить риск ИБС и, возможно, некоторых видов рака. Пищевые волокна содержатся также в бобовых, орехах, овощах и фруктах. Кроме того, в овощах и фруктах есть витамины, микроэлементы и другие полезные для организма вещества.
В диете должно присутствовать достаточное количество овощей и фруктов. Несколько раз в день следует есть разнообразные овощи и фрукты (более 500 г/сут. дополнительно к картофелю). Предпочтение следует отдавать произрастающим в местности, где проживает пациент.
Овощи и фрукты являются источниками витаминов, минеральных веществ, крахмалсодержащих углеводов, органических кислот и пищевых волокон. Потребление овощей должно превышать потребление фруктов приблизительно в соотношении 2:1. Одной из причин повышения риска ССЗ и онкологических заболеваний является дефицит антиоксидантов (каротино-идов, витаминов С и Е), который может быть восполнен при употреблении овощей и фруктов. Дефицит антиоксиданов способствует избыточному окислению ХС, повреждению клеток стенок сосудов, развитию атероматоз-ных бляшек в сосудах различной локализации. Дефицит антиоксидантов особенно выражен у курильщиков, поскольку сам процесс курения вызывает образование гигантского количества свободных радикалов. Потребление овощей и фруктов с высоким содержанием антиоксидантов помогает защитить организм от повреждающего действия свободных радикалов.
Бобовые, арахис, хлеб, зеленые овощи, такие как шпинат, брюссельская капуста и брокколи, являются источниками фолиевой кислоты. Фолиевая кислота может играть важную роль в снижении факторов риска, связанных с развитием ССЗ, рака шейки матки, анемии. Потребление овощей и фруктов, содержащих витамин С, наряду с продуктами, богатыми железом (например, бобовые, злаковые), будет улучшать абсорбцию железа. Источниками железа являются: листовая зелень растений семейства капустных — брокколи, шпинат. В овощах и фруктах содержатся также витамины группы В, минералы (магний, калий и кальций), которые могут снизить риск повышения АД.
Потребление свежих овощей и фруктов зависит от времени года и региона, но замороженные, сухие и специально обработанные овощи и фрукты доступны круглогодично. Предпочтение рекомендуется отдавать сезонным продуктам, выращенным в местности проживания пациентов.
Пища должна содержать мало поваренной соли. Общее потребление поваренной соли с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать 1 ч.л. (6 г) в день. Рекомендуется использовать йодированную соль.
Поваренная соль в натуральном виде содержится в продуктах обычно в малых количествах. Соль часто используется для специальной обработки и консервирования продуктов. Кроме того, большинство людей досаливают пищу за столом. Соль преимущественно потребляется с продуктами, прошедшими специальную обработку (около 80% от общего потребления). Поэтому консервированные, соленые, копченые продукты (мясо, рыба) рекомендуется потреблять только в малых количествах и не каждый день. Пищу следует готовить с минимальным количеством соли, а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и пряности. Солонку со стола лучше убрать.
Дефицит йода является распространенной патологией, особенно среди детей раннего возраста и женщин. Одним из современных способов профилактики дефицита йода является потребление йодированной соли.
Потребность в жидкости (воде) удовлетворяется за счет напитков и продуктов, кроме того, клетки организма сами образуют воду при метаболизме жиров, белков и углеводов. Продукты обеспечивают организм водой более чем наполовину. Следует рекомендовать потребление воды, соков, минеральной воды, а не газированных напитков. Жидкость необходимо потреблять в адекватных количествах, особенно в условиях жаркого климата и при повышенной физической активности. Среднее потребление жидкости, включая все ее источники поступления с пищей, должно равняться 1,5-2,0 л/сут.
Питание должно быть дробным (3-4 раза в сутки), регулярным (в одно и то же время) и равномерным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 ч до сна.
Кулинарная обработка пищи должна быть оптимальной. Необходимо выбирать разнообразные продукты (свежие, замороженные, сушеные), выращенные, в первую очередь, в местности проживания. Предпочтение следует отдавать приготовлению продуктов на пару, путем отваривания, запекания или в микроволновой печи. Необходимо уменьшить добавление жиров, масел, соли, сахара в процессе приготовления пищи. Разнообразная свежая и правильно приготовленная пища без излишних добавок позволяет обеспечить полноценное и сбалансированное здоровое питание.
Потребление алкоголя должно быть разумным. Не следует потреблять более 30,0 г алкоголя (в пересчете на чистый этанол) в день для мужчин и 15,0 г — для женщин. Более высокие дозы, даже при однократном приеме, вредны для организма. Следует также помнить, что этанол образуется при ферментации углеводов. 1 г алкоголя содержит 7 ккал и не обеспечивает организм питательными веществами.
Алкогольная болезнь поражает три основные системы: сердечно-сосудистую (кардиомиопатии, АГ, аритмии, геморрагические инсульты); пищеварительную (язвенная болезнь, цирроз печени, рак прямой кишки, панкреонекроз и др.); нервную (нейропатии, вегетососудистые дистонии, энцефалопатии).
Алкогольная зависимость может привести к развитию дефицита витаминов группы В (никотиновой и фолиевой кислот) и витамина С, а также минеральных веществ, таких как цинк и магний. Развитие дефицита связано с недостаточным потреблением продуктов, содержащих эти питательные вещества, а также со сниженной их абсорбцией в кишечнике или взаимодействием питательных веществ и алкоголя в организме.
5.	Перерыв — 5 мин.
6.	Информационная часть — 10 мин. Во время этой части занятия необходимо разъяснить пациентам влияние характера питания на АД.
  Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что АГ гораздо чаще (в 2-3 раза) встречается у лиц с избыточной массой тела. Об этом говорят и результаты снижения веса у больных с АГ, когда потеря нескольких килограммов веса приводит к снижению дозы принимаемых анти-гипертензивных препаратов, а в некоторых случаях даже к нормализации АД.       
Повышенное АД ассоциируется не только с избыточным весом, но и избыточным потреблением соли. В нескольких многолетних зарубежных исследованиях было показано, что можно предотвратить один из четырех смертельных случаев от инсульта в возрасте после 55 лет путем ограничения ежедневного потребления соли. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, верхняя граница потребления соли для здоровых составляет 6 г/сут., а при — 5 г/сут., хотя многие врачи рекомендуют еще меньше. 
Исследования связывают распространенность АГ также и с потреблением животных жиров. Так, например, японки, которые переезжают в США, чаще начинают болеть раком молочной железы и ССЗ, а при изучении структуры их питания оказывается, что они начинают потреблять больше животных жиров, мясных, молочных продуктов и меньше — рыбы, морепродуктов и овощей. 
Диетические рекомендации пациентам с АГ должны быть направлены первую очередь на нормализацию избыточной массы тела, профилактику повышения массы тела при нормальном весе, коррекцию нарушений липидного обмена.
Наиболее важным для больных АГ является коррекция электролитных нарушений и контроль водно-электролитного обмена, так как именно накопление солей натрия в стенках сосудов оказывает повреждающий эффект и отрицательно влияет на тонус сосудов. Положение ухудшает недостаточное содержание в диете солей калия, магния и кальция. Кроме того, у больных АГ в организме накапливается больше жидкости, как в сосудистом русле, так и в тканях. И диета должна быть направлена на выведение избытка жидкости из организма. Этому способствует ограничение потребления поваренной роли и увеличение содержания солей калия в пищевом рационе.
Диета должна создать наиболее благоприятные условия для нормального функционирования почек, что также достигается ограничением потребления поваренной соли и свободной жидкости.
Особое значение имеет диета для укрепления стенок сосудов. Нужно стараться снизить уровень ХС и других липидов, которые откладываются в стенках сосудов и формируют атеросклеротические бляшки. Для укрепления стенок сосудов важное значение имеют также витамины С и рутин, и минеральные вещества — кальций и магний.
Диета должна оказывать благотворное влияние на сердечную мышцу. Уменьшение содержания калия в клетках сердечной мышцы нарушает ее функцию. Поэтому помимо витаминов-антиоксидантов (Р-каротин, витамины Е, С, селен), которые улучшают функцию миокарда, нужно еще раз подумать о содержании калия в диете.
Снижение в рационе поваренной соли и обогащение его витаминами С и В положительно влияет также на надпочечники, выделяющие адреналин.
В целях профилактики нарушений углеводного обмена необходимо строго контролировать содержание простых Сахаров (сладкие напитки, джем, мед, варенье и обычный сахар).
Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, с ней необходимо бороться. Однако нередко ограничить потребление поваренной соли бывает нелегко, и врачи, и пациенты часто недостаточно осведомлены о содержании хлористого натрия в продуктах. В результате рекомендации носят общий характер и не достигают своей цели. Рекомендуется чаще пользоваться специальными таблицами, содержащими нужную информацию. Низкое содержание хлористого натрия характерно для продуктов растительного происхождения, творога, свежей или замороженной рыбы, мясных продуктов (до 0,1 г/100 г). В готовых гастрономических продуктах соли содержится значительно больше. Например, в колбасе ее в 10-15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному потреблению хлебобулочных изделий стандартной выпечки приводит к неблагоприятному для больных с АГ сочетанию — наряду с избытком калорий организм получает и избыток хлористого натрия. Исключение составляют специальные диетические изделия с низким содержанием поваренной соли и повышенным содержанием пищевых волокон.
Физиологическая норма суточного потребления натрия составляет 3,5 г. Это количество содержится примерно в 5—5,5 г поваренной соли (1 ч.л.). Чрезмерное потребление с пищей натрия (главным образом, поваренной соли) является одним из ведущих факторов риска развития АГ. Среди лиц с повышением АД выявляются лица с повышенной чувствительностью к солевым нагрузкам, у них даже небольшая нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт.ст. и более.
Рекомендации по снижению потребления поваренной соли:
•	исключить пищевые продукты, содержащие много соли (консервированные, соленые, копченые);
•	обратить внимание на маркировку продуктов, прошедших специальную обработку, на содержание в них соли;
•	увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли (овощи, фрукты);
•	снизить количество соли, добавляемое в процессе приготовления пищи;
•	прежде чем автоматически досаливать пищу, следует сначала попробовать ее на вкус, и лучше не досаливать пищу.
Больным с АГ следует рекомендовать придерживаться диеты, обогащенной солями калия, при этом важно не только потреблять пищевые продукты с повышенным содержанием калия, но и поддерживать его соотношение к содержанию хлористого натрия (поваренной соли) равным 1:1.
Значительное количество калия (более 0,5 г/100 г) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном «в мундире»).
Большое количество калия (до 0,4 г/100 г) содержат говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары, овсяная крупа, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, зеленый лук, смородина, виноград, абрикосы, персики.
  Умеренное количество калия (до 0,25 г/100 г) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины.
Мало калия (менее 0,15 г/100 г) содержится в молоке, твороге, сметане, сыре, манной крупе, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве.
Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность. По рекомендациям Института питания РАМН, при физиологической потребности калия около 3-5 г/сут., больным с АГ рекомендуется увеличение его потребления до 5-6 г. Полезным может быть использование специальных солей, в состав которых наряду с уменьшением содержания солей натрия (профилактической — на 30% или лечебной — на 60%) входят соли калия, а также йод, необходимые для профилактики атеросклероза.
Очень важно потреблять продукты, содержащие магний, что сказывается благотворно на состоянии нервной системы и тонусе сосудов. Продуктами, богатыми магнием, являются отруби, фасоль, овсяная крупа, чернослив, морская капуста, пшено.
Отмечено благоприятное действие на величину АД пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами. Помимо прямого антиатерогенного действия эти компоненты пищи обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболева-; ния и способствует предупреждению его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление |за сутки примерно 5 г рыбьего жира, обогащенного со-3-ПНЖК, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб, или в 100 г этих видов рыбы.
Необходимо потреблять достаточное количество витаминов. Очень важны антиоксиданты, снижающие воздействие перекисных соединений, которые повреждают клетки эндотелия сосудов. Экзогенные перекисные соединения воздействуют на человека, находящегося в условиях экологически  неблагополучной окружающей среды, их особенно много в организме у активных и пассивных курильщиков. Природными антиоксидантами являются Р-каротин, которого много в желто-зеленых фруктах и овощах, витамин Е, |который содержится в растительных маслах, и микроэлемент селен, которого много в злаках, а также витамин С, которого много в шиповнике, цитрусовых, черной смородине, яблоках, квашеной капусте. Для укрепления стенок сосудов важен также рутин, содержащийся в черноплодной рябине.
Полезно будет закрепить полученные пациентами в ходе занятия знания в виде информационных блоков, в которых будут обобщены основные принципы питания при наличии АГ.
1. При наличии АГ необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
•	исключить острые блюда и приправы, соленую и богатую животными жирами пищу, мучные и кондитерские изделия;
•	предпочтительные способы приготовления — отваривание, запекание, изредка легкое обжаривание;
•	ограничить потребление поваренной соли, добавляя в пищу, приготовленную без соли, не более 3-5 г (0,5-1 ч.л. без верха) в сутки;
•	ограничить общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) до 1,5 л, исключить потребление газированных минеральных вод;
•	увеличить потребление продуктов с высоким содержанием калия, магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые, отруби, морская капуста и др.);
•	включать в питание продукты, содержащие белки со сбалансированным аминокислотным составом (творог, мясо, рыба);
•	употреблять овощи, фрукты и ягоды, богатые клетчаткой и витаминами;
•	употреблять много свеклы, клюквы. Бетаин и бетаинкрасящие вещества свеклы и клюквы обладают липотропным и непрямым гипотензивным действием, их включение в рацион питания больных АГ является обязательным;
•	употреблять жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло);
•	лицам с избыточной массой тела (ИМТ >25,0 кг/м2) необходимо значительно снизить суточный калораж (до 1800-1200 ккал/сут.).
2. При наличии у пациента гиперхолестеринемии дополнительно рекомендуется:
•	не употреблять более 2 яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи;
•	есть меньше субпродуктов (печень, почки, мозги), икры, креветок;
•	исключить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;
•	при приготовлении пищи поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; перед приготовлением срезать видимый жир с мяса, а с птицы удалять кожу;
•	отдавать предпочтение рыбным блюдам, морепродуктам;
•	использовать обезжиренные молочные продукты;
•	потреблять больше овощей, фруктов.
3. Отказ от злоупотребления алкоголем
Особое внимание должно быть уделено привычке к злоупотреблению алкоголем. Злоупотребление алкогольными напитками нередко приводит к резким подъемам АД и может быть опасным для жизни больных. Наиболее рациональным для больных с АГ, конечно, следует считать отказ от употребления алкогольных напитков. При невозможности полностью отказаться от алкоголя рекомендуется снизить ежедневное потребление до 30 г и менее (в пересчете на чистый этанол) для мужчин, до 15 г и менее — для женщин.
4. Продукты питания, не рекомендуемые больным АГ:
• жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жир, субпродукты, икра, сало, крем, изделия из сдобного теста, пирожные с кремом, острые, соленые, жирные закуски, какао, шоколад, сливочное мороженое, крепкий чай и кофе. 
5. Продукты питания, рекомендуемые больным АГ:
•	отрубные, бессолевые, витаминизированные хлеб и хлебобулочные изделия;
•	супы: вегетарианские, фруктовые, молочные;
•	блюда из нежирных сортов мяса и рыбы;
•	блюда и гарниры из овощей (исключить редис, щавель, шпинат);
•	свежие фрукты, ягоды и десерты из них (любые, много);
•	блюда и гарниры из круп и макаронных изделий: каши, пудинги, запеканки;
•	яйца: белковые паровые омлеты;
•	молочные продукты с пониженным содержанием жира;
•	растительные жиры (растительное масло в салатах);
•	напитки: некрепкий чай, кофе без кофеина, соки, квас, отвар шиповника;
•	закуски: несоленые сыры, нежирная колбаса, винегреты и овощные салаты;
•	соусы: молочные, на овощном отваре, фруктовые, ягодные.
И в завершение этой информационной части занятия следует составить вместе с пациентами примерное суточное меню (табл. 4).
Таблица 4	
Примерное суточное меню для пациентов с АГ (суточный калораж — 1800 ккал)	
Продукты питания	Вес, г	Продукты питания	Вес, г	
Первый завтрак	Полдник	
Каша манная молочная	250	Отвар шиповника	200	
Чай, 1 кусочек сахара	200			
Второй завтрак	Ужин	
Яблоко свежее	100	Рыба тушеная	200	
Обед	Свекла тушеная с черносливом	200	
Суп-лапша на курином бульоне	250	Хлеб белый	100	
Грудка курицы запеченная	115	На ночь	
Рис отварной	135	Кефир	200	
Морс клюквенный без сахара	200	Сахар	25	
Хлеб черный, отрубный	100			
        
 7. Активная часть — 15 мин. В течение этой части занятия нужно предложить слушателям составить список легко- и трудновыполнимых изменений в привычках питания и дополнение индивидуального плана оздоровления.
План индивидуальных действий («маршрут оздоровления питания», «четыре шага к оздоровлению питания») составляется в следующей последовательности в порядке уменьшения важности и сложности:
1-й шаг — факторы питания, отмеченные знаком «+ +». Наиболее важные и легко изменяемые, по мнению самого пациента, факторы питания, неблагоприятно влияющие на его АД.
2-й шаг — факторы питания, отмеченные знаком «- +». Менее важные, но легко изменяемые, по мнению самого пациента.
3-й шаг — факторы питания, отмеченные знаком «+ -». Наиболее важные, но трудно изменяемые, по мнению самого пациента.
4-й шаг — факторы питания, отмеченные знаком «- -». Менее важные и трудно изменяемые, по мнению самого пациента.
8. Подведение итогов — 5 мин. Перед окончанием занятия нужно предложить слушателям задать вопросы, на которые они не получили ответов. Если ответы не потребуют много времени, на них нужно ответить, в противном случае нужно объяснить, что на оставшиеся вопросы ответы будут даны при следующих встречах.
Необходимо напомнить, что дневник всегда должен быть у пациента с собой и дать «задание на дом» — вести страничку пищевого дневника и оценивать калорийность потребляемой пищи и энергозатраты. Кроме того, напомните пациенту, что нужно регистрировать уровни АД 2 раза в день.
Далее следует кратко дать информацию о теме следующего занятия, подчеркнув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме. Уточнить время и день следующей встречи. Выяснить, есть ли какие-либо пожелания у слушателей.

Третье занятие. Ожирение и артериальная гипертония
1. Вводная часть — 10 мин. Во время этой части занятия необходимо проинформировать слушателей об основных его целях. 
Цели занятия:
•	информирование пациентов об! основных принципах питания для про филактики избыточной массы тела и ожирения;
•	информирование пациентов о критериях оценки избыточной массы тела и ожирения;
•	информирование пациентов об особенностях питания при АГ и ожи рении;
•	обучение пациентов принципам сохранения энергетической сбалан сированности пищевого рациона, включая повышение повседневной физической активности;
•	обучение пациентов методике аутогенной тренировки. 
По окончании занятия пациент должен знать:
•	основные причины ожирения;
•	основные принципы лечения ожирения;
•	какие органы и ткани поражаются при избыточной массе тела;
•	как рассчитать нормальную массу тела; как оценить риск ССЗ при различных степенях ожирения. 
По окончании занятия пациент должен уметь:
•	самостоятельно контролировать питание (с помощью дневника питания);
•	составлять диеты при ожирении.
2. Информационная часть — 10 мин. В ходе этой части занятия пациенты должны узнать, что такое ожирение, каковы его причины, какие существуют методы его оценки, какие органы и системы поражаются при ожирении.
Около половины взрослого населения Европы, в том числе и нашей страны, имеет избыточную массу тела. Проблема избыточной массы тела важна потому, что с ней связан повышенный риск АГ, мозгового инсульта, ИБС, СД, различных типов рака, артритов и других неинфекционных заболеваний. Имеются четкие доказательства того, что нормализация массы тела ведет к снижению АД, что, в свою очередь, уменьшает риск ССЗ.
Ожирение — это результат нарушений энергетического обмена, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энергозатраты человека. Оно связано главным образом с особенностями питания и малоподвижным образом жизни современного человека, но могут иметь значение и особенности обмена веществ человека, состояние его нервной и эндокринной систем. На развитие ожирения влияет ряд внешних и внутренних факторов, которые вызывают существенные изменения в регулировании инстинкта пищевого поведения.
Слушателям в течение этой части занятия следует объяснить, почему нарушается характер питания при ожирении? Дело в том, что чувство голода (аппетит) досталось человеку от его предков в виде одного из основных биологических инстинктов. В процессе борьбы за существование определенное преимущество получали те люди, которые имели повышенный аппетит. Таким образом, в процессе эволюционного развития это качество передавалось по наследству и закреплялось в потомстве. Теперь же это качество потеряло свой биологический смысл, а в связи с ростом производства и потребления рафинированных продуктов питания оно стало врагом человека, «виновником» его периодического или систематического переедания. Регулируя режим питания и лимитируя свой рацион только лишь аппетитом, современный человек нарушает принципы разумного питания и поэтому подвержен не только ожирению, но и многим другим болезням обмена веществ: атеросклерозу, подагре, диабету, желчнокаменной, мочекаменной болезни и др. К сожалению, чаще всего наблюдается сочетание двух, трех и более патологий, например, ожирение и СД; ожирение, ИБС и желчнокаменная болезнь.
Многие недооценивают вредные последствия ожирения и поэтому своевременно не принимают действенных мер для сохранения нормальной массы тела. Нередко считают, что полнота является признаком здоровья. Говорят, что I степень ожирения вызывает зависть, II — улыбку, III — насмешку и лишь IV — горечь и сожаление. В действительности же все степени ожирения должны вызывать сострадание и горечь.
Ожирение нарушает функционирование всех органов и систем.  
Сердечно-сосудистая система при ожирении страдает раньше и чаще (80%) других. Поражение сердца и сосудов связано с жировой инфильтрацией сосудистой стенки, отложением жира в области оболочек сердца, а также смещением сердца (поперечное положение) в результате высокого стояния диафрагмы. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический процесс приводят к выраженному снижению сократительной способности миокарда. С другой стороны, разрастание жировой ткани приводит к увеличению сосудистой сети и повышению периферического сопротивления в сосудистом русле, нарушению водно-солевого обмена, депонированию большего объема жидкости в сосудах, что является причиной повышения АД. В многочисленных эпидемиологических исследованиях выявлена тесная зависимость между массой тела и величиной ДАД.
У больных, страдающих ожирением, наблюдается нарушение функции дыхания. В силу высокого стояния диафрагмы нарушается экскурсия легочных краев, что, в свою очередь, приводит к уменьшению жизненной, дыхательной и запасной емкости легких. Следствием низкой вентиляции легких являются вторичные воспалительные процессы в различных отделах дыхательной системы: ларингиты, трахеиты, бронхиты, эмфиземы легких, пневмонии, пневмосклероз. Наиболее тяжело они протекают у курильщиков. 
В органах пищеварения изменения наблюдаются на всех уровнях. В ротовой полости: гингивиты, пародонтоз, кариес, что, возможно, повышает вкусовую чувствительность к пищевым раздражителям. Происходит растягивание стенок желудка, а иногда, вследствие слабости мышц брюшной стенки, — его опущение. Страдает моторика кишечника: появляются вздутие, запоры, повышенное газообразование. В результате венозного застоя может возникнуть варикозное расширение геморроидальных вен. Нарушается функция поджелудочной железы с развитием СД. Жировая инфильтрация печени усугубляет имеющиеся у больного ожирением нарушения липидного обмена и таким образом способствует развитию атеросклероза. Более 40% тучных женщин страдают хроническими «каменными» и «бескаменными» холециститами.
Болезни почек и мочевыводящей системы при ожирении обусловлены нарушениями водно-солевого обмена. Чаще всего наблюдаются явления моче-кислого диатеза с выделением солей уратов и оксалатов с мочой. У больных ожирением довольно часто появляются признаки задержки воды в организме и скрытые отеки. С повышением АД состояние почек ухудшается.
В результате повышенной нагрузки на суставной и связочный аппарат из-за большой массы тела и ряда других причин метаболического или трофического характера часто наблюдаются болезни опорно-двигательного аппарата (обменные артриты, остеохондроз, спондилез). Сосудистая сеть кожи и подкожной клетчатки изменяется в связи с застойным кровообращением, это проявляется растяжением капилляров венозной и лимфатической систем: лимфостазами, варикозным расширением вен, тромбофлебитами (повышенная активность свертывающей системы).
При ожирении наблюдаются определенные сдвиги и в состоянии желез внутренней секреции: гипофункция щитовидной железы, половых желез, повышение функциональной активности коры надпочечников, околощи-товидных желез. Преобразование углеводов в жиры и их   депонирование зависит главным образом от секреции инсулина. У тучных людей в результате избыточной секреции инсулина треть потребляемых углеводов может перейти в жир.
3. Активная часть — 20 мин. В ходе активного общения пациенты должны научиться рассчитывать нормальную массу тела, ИМТ и степень избыточной массы тела.
Прежде всего следует обратить внимание слушателей на то, что существует два понятия: нормальная масса тела и идеальная масса тела. Нормальная — это та средняя масса тела, которая наиболее часто встречается определенной группе населения. Для каждой такой группы существует своя нормальная средняя масса тела. Например, для мужчин, москвичей, в возрасте 30-50 лет средняя масса тела равна 76 кг, для женщин того же траста — 72 кг. Идеальная же масса тела — это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и наилучшим здоровьем. Для определения идеальной массы тела существуют различные I специальные формулы:
«Идеальная масса тела» мужчин, кг = рост, см - [100 + (рост - 100): 20] 
«Идеальная масса тела» женщин, кг = рост, см - [100 + (рост - 100): 10]
Согласно этой формуле, у мужчины ростом 175 см идеальная масса тела, которую можно было бы считать оптимальной с точки зрения сохранения здоровья и предполагаемой средней продолжительности жизни, должна составлять 71,25 кг, а для женщины ростом 160 см — 54 кг. Считается, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет и с возрастом она увеличиваться не должна. Для ориентировочной оценки можно пользоваться и более простой формулой определения «идеальной» массы тела:
Масса тела, кг = рост, см - 100 (для мужчин);
Масса тела, кг = рост, см - 105 (для женщин).
ВОЗ предлагает классифицировать массу тела на основании ИМТ, или индекса Кетле. Классификация ВОЗ учитывает также риск ССЗ. ИМТ рассчитывается по следующей формуле:

  Об избыточной массе тела или ожирении можно говорить, когда ИМТ превышает 25 кг/м2, а масса тела на 15% и более превышает нормальные величины, определяемые по приведенным выше формулам (см. табл. 5 и 6). 
Таблица 5	
Классификация массы тела (ВОЗ, 1997)	
Типы массы тела	Индекс массы тела (кг/м2)	Риск ССЗ	
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий	
Нормальная	18,5-24,9	Обычный	
Избыточная	25-29,9	Повышенный	
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий	
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий	
Ожирение III степени	>40	Чрезвычайно высокий	

Таблица 6	
Степень ожирения в зависимости от превышения массы тела
	
Степень ожирения	Превышение нормальной массы тела, %	
I	15-29	
II	30-49	
III	50-99	
IV	100 и более	

В зависимости от того, на сколько масса тела превышает нормальные значения, выделяют избыточную массу тела и 4 степени ожирения. При значении ИМТ 25-29 кг/м2 можно говорить о начальной степени ожирения или просто избыточной массе тела, ИМТ >30 кг/м2 свидетельствует о клинических формах ожирения.
Нужно объяснить пациентам, как важно знать свои примерные энергозатраты и соотносить их с калорийностью потребляемых пищевых продуктов. Необходимо разъяснить, что установить строгое соотношение между превышением калорийности потребляемой пищи по сравнению с энергозатратами и накоплением жира трудно. Не нужно особо изнурять себя точным подсчетом калорий, следует иметь общее представление об энергозатратах и калорийности продуктов, тем более что тут имеет значение целый ряд биологических факторов, прежде всего — уровень обмена веществ. Тем не менее примерные подсчеты показывают, что регулярное превышение калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал/сут. увеличивает количество резервного жира приблизительно на 10-20 г в день, это означает, что за год количество резервного жира в зависимости от индивидуальных особенностей может увеличиться на 3,6-7,2 кг. Таким образом, употребляя термин «переедание», мы подразумеваем не «обжорство», а лишь относительное переедание, т.е. превышение калорийности пищи над энергозатратами организма.
Также можно рассчитать возможную потерю массы тела. Так, если при энергозатратах в 2200 ккал человек получает с пищей 1800 ккал/сут., то дефицит энергии составляет 400 ккал. Зная, что при расщеплении 1 г жировой ткани образуется 8 ккал, можно подсчитать, что для покрытия такого дефицита в суточном энергетическом балансе организма необходимо расщепление 50 г жировой ткани (400:8). Следовательно, можно установить, что потеря массы тела за 1 нед. составит 350 г (50-7), за 1 мес. — 1500 г, а за год — почти 18 кг.
Следует обсудить с пациентами существующие типы ожирения. Различают 2 типа ожирения: мужской («яблоко») и женский («груша»). Важно также научить слушателей школы на практике определять тип ожирения.
Ожирение по мужскому типу характеризуется наиболее выраженным отложением жировой ткани в верхней части туловища. Оно связано с сильным развитием мускулатуры и может развиваться как у мужчин, так и у женщин. При данном типе ожирения происходит отложение жира в области брюшины. Ожирение по мужскому типу часто приводит к метаболическим нарушениям (например, повышению уровня липидов и/или сахара крови) и к АГ. Определить тип ожирения можно по отношению значений окружности  талии к окружности бедер — индекса Т/Б (табл. 41).
Таблица 41 	
Диагностические значения индекса Т/Б (талия/бедра)	
Индекс Т/Б	Тип ожирения	
0,8-0,9	Промежуточный	
<0,8	Женский (бедренно-ягодичный, «груша»)	
>0,9	Мужской (абдоминальный, центральный, «яблоко»)	

У женщин риск ССЗ повышается, если Т/Б более 0,8, у мужчин — более 1. Можно ориентироваться только по окружности талии. При окружности талии более 80 см у женщин и 94 — у мужчин риск ССЗ является повышенным, при более 88 см у женщин и 102 см у мужчин такой риск очень высокий.
Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в нижней части туловища (бедра, голени), этот тип ожирения связан со слабым развитием мышц. К типичным осложнениям для этого типа ожирения относятся дегенеративные изменения опорно-двигательного аппарата.
4.	Перерыв — 5 мин.
5.	Информационная часть — 10 мин. В течение этой части занятия не обходимо разъяснить слушателям школы основные принципы диетотерапии при ожирении и рассказать о различных типах диет при ожирении.
Питание пациентов с ожирением должно быть сбалансированным, что достигается путем введения в рацион продуктов, содержащих достаточное количество незаменимых и необходимых для нормальной жизнедеятельности организма нутритивных факторов: аминокислот, ПНЖК, микроэлементов и витаминов.
Необходимо вводить достаточное (оптимальное) количество белка (до 1 г/кг нормальной массы тела в день). Длительное пребывание на малобелковых диетах приводит к патологии печени, заболеваниям сердечно-сосудистой системы и других органов. Следует увеличить долю белка в пищевом рационе (до 25%), такое увеличение при обеспечении жирами до 30% калорийности пищи обусловлено резким ограничением, а подчас и исключением из диеты легко растворимых, быстро всасывающихся Сахаров (инсулиногенных веществ). Они заменяются полисахаридами (крахмалом) или специальными заменителями.
Таким образом, основными принципами построения рациона питания при ожирении являются:
•	Резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов (Сахаров) до 30 г (6 кусочков или чайных ложечек) и менее в сутки. Здесь имеется в виду не только сахар в чистом виде, который используется для подслащивания чая, кофе, но и сахар в виде варенья, джема, меда, содержащийся в компотах, сладких газированных напитках, конфетах. Еще лучше сахар исключить, заменив его на сахарин, сластилин, сорбитол, ксилит, аспартам (Сладекс, Цюкли). Кондитерские изделия, содержащие помимо сахара высококалорийные жиры, необходимо полностью исключить.
•	Ограничение потребления крахмалсодержащих продуктов: хлеба, изделий и блюд из круп, картофеля. Нужно иметь в виду, что белый хлеб более калорийный, чем черный, тем более отрубный. В день можно употреблять до 3 кусочков черного или 2 кусочков белого хлеба. Хлеб можно заменить порцией каши или картофеля. Макаронные изделия лучше исключить.
•	Достаточное потребление белковой пищи (всего до 250-300 г): мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов. Необходимо помнить, что нельзя придерживаться малобелковой диеты в течение длительного вре мени, так как это может привести к патологии печени, сердечно-сосудистой системы. При выборе белковых продуктов отдается предпочтение продуктам наименьшей жирности. Если нет выбора, можно срезать видимый жир, удалять кожу с курицы, снимать пенку с молока и т.д.
•	Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме). Это очень важно, потому что овощи и блюда, приготовленные из них, низкокалорийные и в то же время за счет большого объема создают чувство сытости. Предпочтение нужно отдавать кислым сортам фруктов (цитрусовые, ягоды, яблоки) и лиственным овощам (капуста, салат, шпинат и т.д.).
•	Ограничение потребления жиров, главным образом животного происхождения. Бутерброды лучше готовить без сливочного масла. В каши также не рекомендуется добавлять сливочное масло, лучше готовить их на снятом молоке.
•	Ограничение потребления поваренной соли с целью нормализации водно-солевого обмена. Необходимо ограничить потребление соли как в чистом виде (меньше добавлять при приготовлении пищи, убрать солонку со стола), так и в виде соленых продуктов (соления, маринады, соленая рыба и т.д.). 
•	Ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит.
•	Частые приемы пищи — до 5-6 раз в день, но в небольших количествах.
•	Использование разгрузочных дней (так называемых «зигзагов» в питании — контрастные разгрузочные дни), которые оказывают положительное влияние на обмен веществ.
6. Активная часть — 10 мин. Во время этой части занятия происходит обсуждение и обмен мнениями, проводить ее следует в форме вопросов-ответов. Наиболее часто задаваемым вопросом является «с чего начать?». Есть 3 пути, по которым может двигаться к оздоровлению пациент с ожирением.
Первый путь — наиболее трудный и наиболее эффективный. Пациент должен завести дневник питания, фиксировать в течение дня, что он ест и постепенно, согласно принципам, изложенным выше, ограничивать потребление жирной пищи и сладостей, и с расчетом калорий (см. дневник питания) довести суточный калораж диеты до 1200 ккал и менее. Дневник питания  заполняется как минимум в течение недели, заносится вся потребляемая в течение суток пища в граммах или других удобных для пациента единицах измерения (чайная ложка — 5 г, десертная — 10 г, столовая — 15 г, стакан, десертная тарелка — 250 г, бутерброд — по 25 г продукта, антрекот — 100 г, яйцо 50 г и т.д.). Затем рассчитывается примерная калорийность.
Второй путь — используя таблицу калорийности, составить набор продуктов на 1200 ккал, комбинируя которые, можно в разные дни готовить  разнообразную пищу.
Есть еще и третий путь, менее желательный и спорный с точки зрения принципов рационального питания, но более легкий и удобный на практике. По возможности нужно видоизменить пищевой рацион так, чтобы достичь снижения калорийности до желаемых 1200 ккал и менее. К примеру, оставив тот же набор продуктов, изменить кулинарную обработку пищи, например жарку на масле заменить просто тушением или приготовлением в духовке без масла; и/или готовить бутерброды с черным хлебом, без масла, резать тоньше сыр, колбасу и/или отказаться от завтрака или ужина, чаепития на работе и т.д. и т.п. Пациент может выбрать то, что проще и не требует больших усилий. Однако следует предупредить слушателей школы, что подобные изменения не должны быть длительными, так как они не учитывают основные принципы рационального питания. Принятая за день пища должна содержать полный набор необходимых для организма веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, клетчатки, микроэлементов). Разъясните пациентам, что они не должны настраиваться на быструю потерю массы тела, более 2-4 кг/мес. . для мужчин и 1-2 кг/мес. для женщин.
В качестве примера предложите слушателям школы набор рекомендуемых продуктов и блюд с общей калорийностью 1700-1800 ккал, который может быть таким:
1.	Мясо, рыба, птица — до 200 г.    2. Яйца — 0,5 шт.
2.	Молочные продукты — творог до 100 г.
3.	Хлеб, хлебобулочные изделия — до 150 г черного хлеба в день (гарниры
из круп и макаронных изделий, картофеля можно вместо хлеба 1 раз в день).
4.	Блюда и гарниры из овощей и листовой зелени — без ограничений.
5.	Фрукты, ягоды в сыром виде или компотов без сахара — до 400 г в день.
6.	Закуски: нежирная ветчина, докторская колбаса, неострый сыр — до 25 г.
7.	Масло сливочное, лучше маргарин, масло растительное — до 20 г.
8.	Напитки: чай, некрепкий кофе, томатный сок, фруктово-ягодные соки из кислых сортов ягод и фруктов, минеральная вода. Общее количество жидкости, включая супы, молоко, компоты, напитки — до 5 стаканов.
9.	Поваренная соль — 5 г.
Наборы продуктов для рационов с более низкой калорийностью формируются при постепенном исключении продуктов 4-й, а потом и 7-й групп, наборы продуктов для рационов с более высокой калорийностью предусматривают постепенное расширение ассортимента за счет продуктов 5-й и 6-й групп. Не надо начинать лечение с очень строгих диет и разгрузок. Лучше в начале обеспечить диету, обеспечивающую 1500-1800 ккал, затем снизить ее калораж до 1000-1200 ккал. Если курс лечения проходит в амбулаторных условиях, то разгрузочный день удобнее переносить на один из выходных. Можно увеличить количество разгрузочных дней до 2 в неделю. Прием пищи должен быть дробным (4-5 раз в день), регулярным (в одно и то же время) и не поздним (за 2-3 ч до сна).
В этой части занятия также, как правило, обсуждаются различные диеты, в том числе и «модные». Задача врача объяснить, что большинство «модных» диет основаны на принципах рационального питания, например, широко распространенные в европейских странах «французская» и «китайская» диеты составлены с учетом основных рекомендаций диетологии; они снабжают организм необходимыми пищевыми веществами (белками и жирами) в достаточном количестве, а сокращение калорийности происходит в основном за счет углеводов.
В этих диетах предусмотрено потребление животных продуктов до 250-300 г (мясо, рыба, творог, яйца), они содержат в среднем до 20% животного белка и таким образом снабжают организм 50 г животного полноценного белка, содержащего весь набор необходимых аминокислот для обеспечения процессов синтеза в организме.
«Французская» диета (1200—1500 ккал):
Завтрак — 100 г отварного мяса, капуста, салат.
Обед — 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко.
Ужин — 50 г нежирного сыра + 1 яйцо.
На ночь — фрукты.
«Китайская» диета (1000-1200 ккал):
Завтрак — 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара.
Обед — 2 яйца всмятку, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба.
Ужин — 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара.
В описанных выше диетах жиры в основном имеют животное происхождение, они необходимы для обеспечения организма энергией и жирорастворимыми витаминами: А (зрение, рост и функции слизистых), D (кости), Е (мышцы, природный антиоксидант), К (свертывание крови). Однако при длительном их использовании в рационе нарушается соотношение животных и растительных жиров.
Отсутствие простых углеводов (сахар, мед, варенье и др.) и ограничение сложных (хлеб и каши) очень важно, так как от 25-30 до 50% потребленных в течение суток углеводов в конечном итоге трансформируется в жиры. Пациенту следует постоянно напоминать себе, что дополнительные 3 чайные ложки сахара в чае или кофе — это 5 г жира на талии. Нетрудно посчитать, что за месяц — это 150 г, за год- 1,8 кг, аза 10 лет- 18 кг. Таким образом ожирение — это не результат обжорства, а чаще всего следствие неконтролируемого потребления простых углеводов. Кстати, по данным опросов населения, жители нашей страны, как правило, кладут на один стакан чая или кофе 2-3 чайных ложки сахара. И это в дополнение к кондитерским изделиям, хлебобулочной продукции и сладким напиткам (например, одна банка пепси-колы объемом 0,33 л содержит около 6 чайных ложек сахара).
«Французскую» диету можно применять достаточно долго, у практически здоровых пожилых женщин — постоянно, «китайскую», как более ограниченную (1000-1200 ккал), только 1-2 нед. Их можно использовать для всей семьи, исключая лиц в возрасте до 18 лет или имеющих ту или иную патологию. Перевод пациентов на диету должен начинаться с консультации врача. И это очень важно.
В некоторых случаях для кратковременного (несколько дней) применения можно рекомендовать односторонние диеты. Они очень интересны и легко выполнимы. Речь идет о диетах со значительным количественным преоб-ладанием тех или иных компонентов пищи. Лучше, если эти односторонние низкокалорийные диеты (600-900 ккал) применять попеременно в течение только одной недели. Крайним вариантом односторонней диеты является разгрузочный день (молочный, овощной, мясной, фруктовый), его можно организовывать 1-2 раза в неделю и только на фоне сбалансированных рационов в 1200-1800 ккал.
Попеременная односторонняя диета: 
Понедельник — овощной день:
Завтрак — 50 мл молока, кофе, 30 г хлеба (кусочек), 5 г (1 кусочек) сахара. 
Обед — 1 десертная тарелка супа, овощи (свекла, морковь, капуста). 
Ужин — порция (2-3 шт.) печеного картофеля, 20 г хлеба, 20 г (1 ст.л.) творога.
Перед сном — чашка чая с лимоном (ягодами). 
Вторник — мясной день:
Завтрак — кофе, 5 г (1 кусочек) сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба. 
Обед — бульон из 50 г рубленого мяса (суп с фрикадельками), салат, яблоко.
Ужин — 100 г нежирной ветчины с несколькими маслинами, 100 г домашней птицы, салат, яблоко.
Перед сном — отвар шиповника.
Среда — яичный день:
Завтрак — кофе, 5 г (1 кусочек) сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба, 1 яйцо.
Обед — глазунья из 3 яиц, 1 яблоко (апельсин).
Ужин — 2 яйца вкрутую, 30 г хлеба, салат, 1 яблоко.
Перед сном — чай без сахара.
Четверг — молочный день:
Завтрак — 1 чашка чая, 5 г (1 кусочек) сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба.
Обед — 500 мл молока, 1 картофелина, 5 г масла, 1 яблоко.
Ужин — 500 мл молока, 1 картофелина, 20 г хлеба, 20 г творога.
Перед сном — 1 стакан кефира.
Пятница -рыбный день:
Завтрак — 1 чашка чая, 5 г (1 кусочек) сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба.
Обед — 1 чашка бульона, 100 г вареной рыбы, 20 г хлеба, салат, 1 яблоко.
Ужин — 100 г нежирной рыбы, томатный сок, 1 яблоко.
Перед сном — стакан кефира.
Суббота — фруктовый день:
Завтрак — 1 чашка кофе, 5 г сахара, 50 мл молока, 30 г хлеба.
Обед — 300 г фруктов (но не сухофруктов).
Ужин — 300 г фруктов, 20 г хлеба, 20 г творога.
Перед сном — сок без сахара.
Воскресенье — день, свободный от диеты.
Очевидно, что попеременная диета имеет признаки раздельного питания. Она легка для соблюдения, но пригодна для абсолютно здоровых людей. Кроме того, в отличие от «французской» и «китайской» диет, она не столь сбалансирована и содержит яйца в большом количестве, что противопоказано пожилым людям. Также важно отметить, что питание на основе только молочных продуктов полезно при СН, но может нанести вред здоровью при наличии колита; только мясных — полезно при хроническом панкреатите и вредно при заболеваниях почек. Фруктовые и овощные разгрузочные дни в любом случае не принесут вреда, при этом овощная диета особенно полезна при наличии запоров, а фруктовая — заболеваниях почек.
Если пациент вегетарианец, эти диеты для него неприемлемы, но врач должен напомнить, что вегетарианство, особенно в чистом виде (без потребления молочных продуктов и яиц), допустимо только в возрасте старше 40 лет. Лучше соблюдать посты, тогда в перерыве между ними в организм с пищей будут поступать незаменимые аминокислоты и витамин В12. В противном случае необходимо, по крайней мере, 2 раза в год проводить курс В12-витаминотерапии. «Французская» и «китайская» диеты категорически запрещены больным с почечной патологией. А если почки функционируют нормально, но в моче выявляются соли, нужно избегать потребления телятины, так как в ней наибольшее количество экстрактивных веществ.
К сожалению, существует миф о том, что диета — это ограничение рациона, а не его изменение, и следовательно, она менее обременительна с точки зрения финансовых затрат. Это не обязательно так. Мало того, как правило, менее здоровая пища стоит дешевле. Вот почему чем больше в любой стране жителей, которые не могут тратить достаточно средств на здоровое питание, тем большая доля населения имеет избыточную массу тела!
Метод лечения ожирения голоданием, несмотря на свои преимущества с материальной точки зрения, непригоден, так как голодание в течение более 3 дней может нарушить обменные процессы в организме, кроме того, оно оказывает неблагоприятное психологическое воздействие на человека, еще более повышая для него значимость пищи и возбуждая центры аппетита и голода. Это приводит к тому, что после завершения периода голодания набирается еще больший вес, чем был до этого.
В любом случае пациент должен понимать, что потеря массы тела -это не кратковременная акция, а длительный процесс, а контроль массы тела — пожизненный. Поэтому нельзя относиться к соблюдению диеты как к временной мере, иначе лишний вес будет набран снова. Нельзя впадать и в другую крайность, думая о том, что можно постоянно соблюдать строгую диету. Истина посередине. Строгую малокалорийную диету (1200-1500 ккал) можно себе позволить на протяжении 1-2 мес. 2-4 раза в год, а все остальное время необходимо придерживаться основных принципов построения рациона при избыточной массе тела:
•	нужно есть чуть-чуть меньше, чем это необходимо для компенсации потраченной энергии;
•	нужно контролировать (рассчитывать) свои энергозатраты;
•	следует взвешивать продукты;
•	нужно внимательно изучать информацию, приведенную на этикетках продуктов;
•	необходимо знать калорийность продуктов;
•	нельзя ограничивать себя в жизненно важных, содержащих белок продуктах;
•	нужно есть больше овощей и фруктов;
•	необходимо ограничить потребление углеводов, особенно сахара;
•	необходимо соблюдать режим питания (есть не менее 3 раз в день). 
Часто слушатели школы задают вопросы о раздельном питании. Этот принцип построения диеты содержит в себе рациональное зерно. Возможно, назначение раздельного питания больным с определенными заболеваниями ЖКТ бывает полезно, так как благодаря функциональной разгрузке ЖКТ менее интенсивно работает секреторный аппарат желудка и кишечника. Однако для подтверждения эффективности или негативных последствий такого метода лечебного питания необходимо проведение клинико-экспериментальных и широкомасштабных эпидемиологических исследований, в настоящее время практическая медицина не располагает данными о результатах таких исследований. Но привлечение внимания больного к проблемам его питания — факт сам по себе положительный, какой бы диетой в начале пациент ни увлекался. Раздельное питание может дать некоторый положительный результат при ожирении, так как при употреблении однородных продуктов легче контролировать калорийность пищевого рациона. Любое ограничение калорийности потребляемой пищи результативно при избыточной массе тела, следует только помнить о сбалансированности питания, которая может быть нарушена при использовании редуцированной по калорийности диеты. 
При обсуждении вопросов раздельного питания врач должен обратить внимание пациентов на следующие важные моменты:
•	Организм человека в ходе эволюции приспособился к смешанному питанию, и при нормальной функции ЖКТ расщепление и всасывание белков, жиров и углеводов происходит одновременно, синхронно и координированно.
•	В природе не существует «раздельных продуктов». В любом продукте питания содержатся и белки, и жиры, и углеводы. Так, например, мясо содержит и белки, и жиры, и углеводы (гликоген). В молоке содержится молочный белок, молочный жир и углевод лактоза. То же можно сказать практически обо всех пищевых продуктах.
•	При смешанном питании сбалансированность диеты достигается, когда отдельные продукты взаимодополняют друг друга. Так, гречневая каша, дефицитная по аминокислоте лизину, благодаря добавлению к ней молока, богатого этой аминокислотой, становится сбалансированным с точки зрения современной диетологии продуктом питания, при этом обеспечиваются и наиболее оптимальные для организма пропорции минеральных веществ, например, кальция и фосфора или кальция и магния, так как в молоке больше кальция, а в злаках — фосфора и магния. 
•	Большое значение имеет возраст. После 40 лет, когда активизируются процессы старения, дефицит витаминов, в том числе обладающих антиоксидантными свойствами (А, С, Е), который может возникнуть при раздельном питании, наносит особо ощутимый вред состоянию здоровья. Также следует учитывать важность достаточного поступления с пищей природных антиоксидантов при проживании в условиях неблагоприятной экологической ситуации и для профилактики онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Американские исследователи проблем питания считают, что человек должен потреблять в течение дня 20 различных пищевых продуктов, и только тогда его питание можно считать сбалансированным.
Особо следует обсудить преимущества и недостатки вегетарианства. Эпидемиологические исследования, проведенные в 1970-1980-х годах в различных странах мира, при сравнении характера питания населения и заболеваемости показали, что в тех странах, где потребляют больше растительной пищи, чем животной, ниже заболеваемость инфарктами и инсультами. Такую диету назвали «средиземноморской», потому что она характерна для жителей стран этого региона. Кроме того, изучали и сравнивали заболеваемость в различных группах населения в одной и той же стране: находящихся на смешанном питании; вегетарианцев, потребляющих только растительную пищу, и лиц, которые наряду с растительной пищей потребляли молочные продукты и яйца. Результаты длительных наблюдений показали, что вегетарианцы, особенно потребляющие только растительную пищу, реже болеют сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями. Надо также отметить, что соблюдение постов оказывает подобное благоприятное воздействие.
При потреблении только растительной пищи снижается уровень ХС и сахара в крови, что предотвращает развитие диабета, атеросклероза. Моча приобретает щелочную реакцию, что предотвращает отложение камней в почках. Растительная пища обладает желчегонным действием, что важно (особенно у женщин) при застоях желчи, которые приводят к образованию камней в желчном пузыре. Таким образом, вегетарианство показано для лиц пожилого возраста, имеющих соответствующие обменные нарушения.
Но необходимо учитывать наличие в сладких фруктах большого количества углеводов, что особенно важно для лиц с повышенным уровнем глюкозы крови, а также то, что яйца содержат много ХС, поэтому лицам с повышенным уровнем ХС крови и атеросклерозом следует потреблять не более 2 яиц в неделю. И, наконец, в продуктах растительного происхождения содержатся не все необходимые для нормальной жизнедеятельности организма вещества (некоторые аминокислоты, витамин B12), и это может отрицательно отразиться на процессах кроветворения, формирования костной ткани, половой функции и др. На основании вышесказанного можно сделать следующие заключения:
•	вегетарианство противопоказано детям и лицам молодого возраста;
•	лучше соблюдать вегетарианство курсами, 2—4 раза в год (по 1-2 мес);
•	при потреблении только растительной пищи необходимо принимать препараты витаминов (особенно B12).
Еще одной темой, которую следует обсудить в этой части занятия, является изменение диеты в зависимости от сопутствующей патологии и факторов риска. Ожирение — это болезнь, которая, как правило, наблюдается на фоне первичных или вторичных обменных нарушений (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к углеводам, желчнокаменная болезнь, мочекислый диатез, подагра и др.) и ССЗ, поэтому уменьшения калорийности потребляемой пищи, как правило, недостаточно; при составлении пищевого рациона необходимо учитывать наличие и степень выраженности сопутствующей патологии, особенно АГ и СН.
При наличии у пациента сопутствующей АГ или СН в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще больше ограничить потребление поваренной соли. При СН желательно чаще организовывать разгрузочные (особенно молочные, |калиевые) дни.
При сопутствующей гиперхолестеринемии необходимо больше внимания уделять оптимальному соотношению (1:1) животных и растительных жиров и ограничению потребления субпродуктов и яиц, как основных поставщиков экзогенного ХС. Это достигается за счет:
•	потребления тощих сортов мяса;
•	предпочтения низкожиросодержащих сортов молочных продуктов (молока, йогурта, творога, кефира);
•	исключения из рациона сливочного масла (не использовать для бутербродов и каш);
•	увеличения потребления овощей и фруктов;
•	приготовление блюд путем запекания или тушения вместо жарки;
•	заправки салатов растительным маслом, а не сметаной и майонезом.
Рацион с ограничением простых углеводов, рекомендуемый лицам с избыточной массой тела, способствует нормализации углеводного обмена и снижению уровня триглицеридов. Этот факт особенно нужно учитывать у тучных лиц с сопутствующим СД и гипертриглицеридемией. В ряде случаев можно шире использовать заменители сахара — ксилит, сорбитол, сахарин, аспартам.
При сопутствующих дискинезиях желчного пузыря и толстого кишечника рекомендуется увеличение в пищевом рационе доли клетчатки (фруктов, овощей, хлеба из муки грубого помола) с целью нормализации желчеотделения и устранения запоров.
При наличии мочекислого диатеза, подагры, остеохондроза целесообразно исключение потребления мясных и рыбных бульонов и некоторое ограничение потребления мяса, особенно телятины (до 1-2 раз в неделю).
    Желательно выпивать на ночь по стакану сока или минеральной воды с целью снижения концентрации утренней порции мочи. Показано потребление цитрусовых фруктов, которые благодаря содержанию цитратов ощелачивают мочу и препятствуют выпадению в осадок солей уратов и оксалатов. При оксалурии лучше исключить щавель, шпинат, ревень, а также шоколад и кофе.
Наличие воспалительных заболеваний ЖКТ (гастриты, энтериты, колиты) требует приготовления продуктов питания методами отваривания, запекания, протирания.
7. Информационная часть — 10 мин. В этой части занятия нужно предоставить пациентам информацию о необходимости и правильном подходе к повышению повседневной физической активности. Тучные люди более склонны к малоподвижному образу жизни. Необходимо обратить внимание слушателей школы, что резко менять образ жизни не только трудно, а подчас вредно. В ряде случаев желание пациента быстро достичь результата приводит к нерегулярным и бесконтрольным занятиям гимнастикой, упражнениям на модных тренажерах с неоправданно большими нагрузками. Все это может нанести вред не только суставам и связкам, но и сердечно-сосудистой системе.
Надо объяснить пациентам необходимость составления поэтапной, индивидуальной схемы увеличения двигательной активности. Начинать нужно с отказа от пользования наземным транспортом и частично — лифтом. Количество пройденных пешком остановок транспорта и этажей, подъем на которые осуществляется без помощи лифта, необходимо увеличивать еженедельно. Через 2-3 нед. можно начинать совершать 1-2-часовые вечерние прогулки перед сном, которые уводят пациента от двух главных его «врагов» — телевизора и холодильника.
Через 1-2 мес. и только после потери нескольких килограммов веса, а также после достижения возможности спокойно подниматься на 5-6-й этаж дома без пользования лифтом и ходить пешком до метро (3-4 остановки) больной может перейти к занятиям спортивной ходьбой. Ходьба в быстром темпе (пульс 120-130 уд./мин) поможет быстрее похудеть и восстановить здоровье.
При выполнении программы повышения повседневной физической активности необходимо регулярно измерять пульс и АД, выполнять ЭКГ. Частота ЭКГ-обследований индивидуальная; АД и пульс измеряются пациентом самостоятельно 2 раза в день и на каждом занятии. Практически здоровые люди с ожирением I-II степени могут выполнять комплекс гигиенических упражнений, плавать, ездить на велосипеде, ходить на лыжах и заниматься в тренажерных залах. Лица с ожирением I степени могут заниматься ходьбой, оздоровительным бегом, ритмической гимнастикой и плаванием.
8. Активная часть — 10 мин. В этой части занятия необходимо обучить пациентов навыкам психической саморегуляции — аутотренинга (AT), которую можно эффективно использовать для снижения нервного напряжения (чувства тревоги и депрессии), часто являющегося психологической причиной повышенного аппетита, подавления чувства голода и жажды Достигаемая во время AT мышечная релаксация и полудремотное состояние способствуют полноценному отдыху нервной системы, кроме того, на их фоне повышается эффективность внушения и самовнушения. В результате овладения методиками AT пациенты приобретают возможность с помощью специально подобранных словосочетаний влиять на свою приверженность вредным привычкам, в том числе регулировать тягу к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Благодаря непосредственному воздействию на уровень эмоционального напряжения происходит снижение уровня АД. Систематические занятия AT во многих случаях позволяют снизить или отменить принимаемые лекарственные препараты (например, гипотензивные и психотропные средства).
При проведении AT лицами с избыточной массой тела на фоне мышечной релаксации используют следующие специальные словосочетания:
-	Мне нужно мало пищи...
-	Мой аппетит постепенно уменьшается...
-	Мой организм расходует накопленный жир...
-	Я легко переношу ограничения в пище...
-	Я чувствую себя сытым...
-	Масса тела снижается...
-	Я становлюсь здоровым и бодрым...
-	Мне нужно ограниченное количество жидкости...
-	Я легко переношу ограничение в воде...
Для достижения мышечной релаксации во время занятий, в том числе самостоятельных, можно использовать следующие позы:
•	поза кучера — сидя на стуле, не опираясь о спинку, ноги слегка выдвинуты вперед и согнуты под углом 120-140°. Кисти рук лежат на бедрах и слегка свешены вниз, голова немного наклонена вперед. Спина согну та таким образом, чтобы плечевые суставы оказались на одном уровне с тазобедренными;
•	полулежа в мягком кресле с подлокотниками и подголовником (при отсутствии специального кресла можно использовать обычное, прислонив его к стене и подложив подушку под голову);
•	лежа на спине, руки и ноги слегка согнуты и расслаблены.
При использовании любой позы необходимо закрыть глаза; положение тела должно быть максимально удобным, все мышцы следует по возможности расслабить. Для дневных занятий можно рекомендовать позу полулежа, для занятий непосредственно перед засыпанием — лежа.
Сеансы AT с пациентами, имеющими факторы риска, необходимо проводить в конце групповых занятий. Помимо этого пациенты должны быть предупреждены о необходимости регулярного (1-2 раза в день) проведения Самостоятельных занятий AT в промежутках между занятиями с врачом.
Кроме того, врач должен рассказать пациентам о простых правилах, облегчающих соблюдение диеты, помогающих уменьшить чувства голода и жажды и позволяющих контролировать количество потребляемой пищи: 
•	еженедельно контролируйте свой вес;
•	никогда не ешьте, если не хочется, и не заставляйте делать это других;
•	 никогда не ешьте до чувства полного насыщения;
•	разложите еду на порции перед подачей на стол;
•	ешьте из посуды маленьких размеров;
•	пережевывайте пищу как можно тщательнее, а утолив голод, сразу же прекращайте есть.
Для вовлечения участников групповых занятий в обсуждение предлагаемых тем должны использоваться ролевые игры, методика «ЗА и ПРОТИВ» и другие приемы. При обсуждении вопросов, например «Что дают занятия физкультурой?», «Какие Вы знаете способы снятия нервного перенапряжения?», группа разбивается на две команды, каждая из которых коллективно ищет ответ на них. На основе этих ответов продолжается обсуждение проблемы. Ведущий занятие врач подсказывает возможные дополнительные ответы. Возможно применение другого варианта. Одна команда формулирует как можно больше аргументов для убеждения членов второй команды в необходимости изменения тех или иных вредных привычек, убеждая их, например, не есть сладкого, жирного, не курить. Вторая же команда, наоборот, выдвигает аргументы против снижения массы тела. Разновидностью этого приема является «доведение тезиса до абсурда», например, доказывание того, что соблюдать диету невозможно. При этом оппонирующая команда «защищает» диету и пытается найти аргументы в пользу продолжения ее соблюдения. Эта методика может использоваться для формирования или поддержания мотивации снижения массы тела, повышения уровня физической активности, отказа от курения.
Применение методики «ЗА и ПРОТИВ» рассмотрим на примере работы с лицами с избыточной массой тела. Для этой группы пациентов большое значение имеет формирование и поддержание мотивации снижения массы тела. Обычно те, кому удается сбросить вес, связывают похудение с какой-то жизненно важной целью — обрести или вернуть семейное счастье, понравиться любимому человеку, улучшить свое самочувствие, чувствовать себя увереннее, стать привлекательнее, достичь возможности носить модную одежду и др. Среди причин, мешающих снижению массы тела, пациенты обычно указывают постоянное чувство голода, то, что они «любят вкусно поесть», «привыкли плотно есть», тягу к сладкому, лень, отсутствие или недостаток силы воли, нужной для повышения уровня физической активности. Применение этой методики помогает пациентам осознать цели, которые они преследуют, желая похудеть, укрепить решимость снизить вес и быть готовым к возможным неудачам.
В графе «ЗА» попросите каждого пациента перечислить то, ради чего стоит похудеть, чего он сможет добиться, снизив вес. В графе «ПРОТИВ» каждый пациент записывает все, что мешает ему похудеть, затрудняет этот процесс. При обсуждении полученных ответов необходимо подсказать дополнительные положительные стороны снижения веса, подтвердить значимость целей, которые назвали пациенты, высказать одобрение намерений пациента. Также необходимо указать, что перечисленные в графе «ПРОТИВ» препятствия преодолимы; необходимы лишь сила воли, сильное желание и твердая решимость добиться намеченного результата. Те цели, которых можно добиться с помощью снижения массы тела, стоят того, чтобы преодолеть те обстоятельства, которые перечислены в графе «ПРОТИВ». Затем  пациентам дается задание: «Представьте себе, что Вы кладете на чаши весов |аргументы "ЗА" и "ПРОТИВ". Какие из них перетянут? Что для Вас более важно?» Если кто-либо из участников будет проявлять колебания, необходимо наводящими вопросами и репликами подвести его к правильному выводу. 
Методика «ЗА и ПРОТИВ» помогает участникам лучше осознать поставленную цель и быть готовым к возможным трудностям в ее осуществлении. Она универсальна, ее можно применять и при обсуждении необходимости  повышения уровня физической активности.
При проведении групповых занятий могут быть использованы ролевые игры. Например, можно разыграть ситуацию «Посещение гостей»: угощение, настойчивые уговоры хозяйки, тактичный отказ от сладких, жирных блюд, алкогольных напитков и выбор наименее калорийной пищи. Прием способствует отработке установки «Не нарушать диету». Другие темы — «Посещение магазина», «Покупка одежды» и т.п.
Пациентов могут интересовать и другие вопросы. Например, помогают ли похудеть травы? Основным принципом лечения приготовляемыми в домашних условиях (отвары, настои) и готовыми препаратами из лекарственных растений является индивидуальный подход с учетом характера заболевания, особенностей его протекания, наличия осложнений и сопутствующих патологий. Лечение фитопрепаратами может продолжаться 1-2 года с перерывами в 1-2 мес., но с обязательной заменой в течение этого периода лекарственных растений, входящих в их состав, на другие аналогичного действия.
Фитопрепараты (отвары, настои, настойки, порошки и др.) используются:
•	для снижения аппетита (гуаровая камедь, трава песчанки ситниковой, багрянистой и др., водоросль спирулина);
•	для повышения интенсивности обмена веществ, мобилизации жира из депо (водоросль спирулина, бурые водоросли — морская капуста и ламинария, белая ива, плоды папайи и ананаса);
•	для нормализации гормонального обмена (морская капуста — гормоны щитовидной железы, клопогон кистевидный — половые гормоны, солодка голая — гормоны надпочечника);
•	для детоксикации (подорожник большой, люцерна серповидная, па житник сенной, лопух большой, тыквенное семя, чеснок, скорлупа грецкого ореха);
•	для антиоксидантного действия (красный перец, чеснок, корень петрушки, морковь);
•	для иммуномодулирующего эффекта (клевер луговой, заманиха высокая, родиола розовая, дягиль лекарственный — желтокорень, женьшень настоящий, элеутерококк колючий);
•	для стимуляции ЦНС (водоросли рода фукус, эфедра хвощевая);
•	для «очищающего» эффекта: слабительного (сенна александрийская) и мочегонного (толокнянка обыкновенная, горец птичий — спорыш);
•	для симптоматического лечения (фитопрепараты с гипотензивным, желчегонным, снижающим уровень липидов и другим действием);
•	для в качестве седативных средств (пустырник пятилопастный, мята перечная, хмель обыкновенный, валериана лекарственная, пассифлора инкарнатная).
Для симптоматического лечения пациентов с ожирением и АГ рекомендуется использовать фитопрепараты на основе омелы белой, сушеницы болотной, багульника болотного, барвинка малого (препарат Кавинтон). При наличии у пациентов с избыточной массой тела СД благоприятный эффект оказывает применение фитопрепаратов клевера лугового, лопуха большого, одуванчика лекарственного; кардиосклероза — боярышника кроваво-красного, валерианы лекарственной, шиповника коричного, черноплодной рябины, морской капусты. При подагре, остеохондрозе на фоне ожирения можно использовать препараты марены красильной, цикория обыкновенного, крапивы двудомной, а также клюквы; при заболеваниях гепатобилиарной системы — тысячелистник, мяту перечную, пижму, кукурузные рыльца, рас-торопшу (препарат Легалон); при невротических расстройствах — хмель обыкновенный, пассифлору инкарнатную (препарат Ново-Пассит), валериану лекарственную, пустырник пятилопастный, мелиссу, мяту перечную; депрессиях — препараты боярышника, зверобоя продырявленного.
При упорных запорах можно использовать препараты александрийского листа, алоэ древовидного, аниса обыкновенного, ревеня лекарственного, ромашки аптечной, мяты перечной, крушины ломкой; при болях в желудке на фоне соблюдения редуцированной по калорийности диеты — ромашки аптечной, тысячелистника обыкновенного, зверобоя продырявленного, календулы лекарственной; при аллергических реакциях — череды трехраздельной, фиалки трехцветной, чистотела большого.
Приготовление лекарственных форм из растений (отваров и настоев) в домашних условиях необходимо осуществлять в строгом соответствии с инструкциями компаний-производителей лекарственного растительного сырья и рекомендациями лечащего врача. Принимать отвары и настои следует в объеме от 1 ст.л. до 1/2 стакана 3 раза(в день до еды. Отвары и настои нужно готовить не более чем на 1-2 дня. Нежелательно их сочетание с БАД, так как последние часто содержат в своем составе лекарственные растения или их экстракты, что осложняет дозирование. Прием БАД в некоторой степени является альтернативой фитотерапии. Также некоторые БАД содержат много клетчатки, которая при разбухании в ЖКТ помогает быстрее достичь чувства насыщения. Однако разумным решением является оценка стоимости таких БАД и количества богатых клетчаткой овощей и фруктов, которые можно купить за те же деньги. Необходимо также обратить внимание пациентов на то, что в состав некоторых БАД входят отнюдь не безопасные биологически активные вещества, подавляющие аппетит или интенсифицирующие обмен веществ.
Вопрос о назначении специальных лекарственных средств или выполнении хирургического вмешательства решает лечащий врач с учетом всех показаний и противопоказаний, а также факторов риска. В любом случае такие методы лечения рассматриваются только при ИМТ >29 кг/м2 у практически здоровых людей и при ИМТ >27 кг/м2, если присутствуют факторы риска или сопутствующие заболевания. Важно проинформировать слушателей  школы, что в настоящее время не существует эффективных и безвредных препаратов для лечения ожирения.
9. Подведение итогов — 5 мин. Перед окончанием занятия предложите задать вопросы, на которые слушатели не получили ответа. Если это не потребует много времени, ответьте. Объясните, что при следующих встречах ответите на оставшиеся вопросы.
Напомните, что дневник всегда должен быть с пациентом. Дайте «задание на дом» — вести страничку пищевого дневника и оценивать калорийность потребляемой пищи и энергозатраты, а также 2 раза в день измерять пульс и АД.

Четвертое занятие. Физическая активность и здоровье
1. Вводная часть — 5 мин. Целями четвертого занятия являются:
•	формирование у пациентов с АГ и членов их семей мотивации к повышению повседневной физической активности посредством:
-	повышения информированности пациентов о роли и значении физической активности (ФА) для здоровья человека, в частности для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы;
-	обучения методам повышения повседневной ФА и контроля интенсивности физических нагрузок.
После занятия слушатели должны знать:
•	как влияет ФА на здоровье;
•	о негативных эффектах низкой ФА на организм;
•	как избежать возможных осложнений при физической тренировке;
•	как правильно построить программу занятий в тренировочном цикле;
•	особенности повышения ФА у лиц с избыточной массой тела;
•	особенности повышения ФА у пожилых.
По окончании занятия слушатели должны уметь:
•	определять уровень своей ФА;
•	определять и контролировать интенсивность своих физических нагрузок;
•	правильно одеваться при физических тренировках;
•	методически правильно выполнять оздоровительные физические упражнения (осанка при ходьбе и беге, положение рук, ног, правильная постановка дыхания).
2. Информационная часть — 10 мин. Во время этой части занятия врач должен разъяснить слушателям, что ФА — это совокупность различных моде лей поведения человека, при которых происходит «движение тела при помощи мышечной силы, сопровождающееся расходом энергии», ФА измеряется степенью превышения расхода энергии над ее генерированием в реакциях основного обмена веществ (ВОЗ, 1994).
Бурное развитие современных технологий в последнее столетие резко снизило уровень физических нагрузок современных людей. В связи с развитием интенсивной механизации, компьютеризацией большинства отраслей малоподвижный образ жизни стал обычным явлением. В то же время результаты научных исследований убедительно доказывают, что низкая ФА наряду с курением, избыточной массой тела, повышенным содержанием ХС в крови способствует повышению АД и развитию других заболеваний таких как ИБС и инсульт, СД и остеопороз. Таким образом, ФА, реализуемая в режиме оздоровления, может снизить общую смертность и, что самое главное, смертность от ССЗ, а также повысить качество жизни.
Результаты эпидемиологических исследований в РФ показали, что более 30% мужчин и более 40% женщин в нашей стране имеют низкую ФА как на работе, так и в свободное от работы время. Обычно для оценки уровня ФА используют характеристики двигательной активности на работе и в часы досуга. Последняя более важна с точки зрения профилактики заболеваний и укрепления здоровья, так как она может быть изменена по воле и желанию практически каждого человека. Научные исследования свидетельствуют, что люди с одинаковой низкой ФА на работе («сидячая» работа) имеют разный риск развития заболеваний в зависимости от уровня ФА в свободное от работы время.
С ФА тесно связано понятие физической работоспособности. По определению экспертов ВОЗ, физическая работоспособность, — это способность человека затрачивать умственную и физическую энергию для осуществления различных видов физической деятельности. Чем выше физическая работоспособность, тем больше резерв здоровья; ее уменьшение свидетельствует об ухудшении состояния здоровья. Здоровый образ жизни является обязательным условием повышения уровня физической работоспособности и улучшения состояния здоровья.
3. Активная часть — 10 мин. Во время этой части занятия нужно научить слушателей оценивать свою ФА. Для этого предложите им вспомнить, что они делали в течение дня, и сделать отметку крестиком для каждого вида деятельности в колонке, соответствующей реальной его продолжительности, в специальном опроснике оценки ФА (табл. 7). 
Оценить ФА можно по суммарному количеству баллов, набранному пациентом после заполнения опросника: 0-5 — низкая; 6-9 — средняя; 10-12 — достаточная; более 12 — высокая.
Перед разработкой схемы увеличения ФА необходимо оценить физическую выносливость пациента, которая, как правило, отражает и тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Существуют различные способы ее оценки, наиболее распространенными и надежными являются используемые для этой цели тесты на велоэргометре и тредмиле (регистрация показателей пульса, АД, ЭКГ в покое и при высокоинтенсивной работе). Для относительно здоровых пациентов можно также использовать 12-минутный тест по К.Куперу  (табл. 8), который предполагает оценку максимального расстояния, которое может преодолеть человек в течение 12 мин бега или ходьбы. Однако эти методы довольно ограничены в применении из-за их трудоемкости и/или дороговизны. Более доступен степ-тест (ступенчатый тест), который состоит в подъемах — спусках на ступеньку в определенном ритме в течение заданного времени, с регистрацией АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания. В повседневной жизни при легкой степени АГ для контроля можно ограничиться только ЭКГ, а в случае умеренной АГ — дополнительно выполнять степ-тест. Лица с тяжелой АГ должны заниматься только лечебной физкультурой под контролем инструктора. Вопрос о повышении ФА нужно решать только после консультации и обследования у своего лечащего врача. 
Таблица 7	
Пример заполнения опросника оценки ФА	
Вид деятельности	Продолжительность, ч	Сумма баллов	
	0	<0,5	0,5-1	1-2	>2		
	Баллы	
	0	1	2	3	4		
1. Ходьба пешком до работы и за покупками ежедневно			+				
2. Еженедельные занятия физкультурой					+		
3. Высокая ФА на рабочем месте		+					
Количество баллов		1	2		4	7	
  
	Таблица 8	
	12-минутный тест (по К.Куперу)		
Физическая тренированность	Возраст, лет	

	До 30 лет	30-39 лет	40-49 лет	Старше 50 лет	

	Расстояние, км	
Мужчины	
Очень плохо	<1,6	<1,5	<1,3	<1,2	
Плохо	1,60-1,91	1,50-1,84	1,30-1,60	1,20-1,50	
Удовлетворительно	2,00-2,40	1,85-2,24	1,70-2,10	1,60-1,90	
Хорошо	2,50-2,70	2,25-2,64	2,20-2,40	2,00-2,40	
Отлично	2,8 и более	2,65 и более	2,5 и более	2,5 и более	
Женщины	
Очень плохо	<1,5	<1,3	<1,2	<1,0	
Плохо	1,50-1,84	1,30-1,60	1,20-1,40	1,00-1,30	
Удовлетворительно	1,85-2,15	1,70-1,90	1,50-1,84	1,40-1,60	
Хорошо	2,16-2,64	2,00-2,40	1,85-2,30	1,70-2,15	
Отлично	2,65 и более	2,5 и более	2,4 и более	2,2 и более	

В ходе этой части занятия проводится объяснение сущности тестов и даются инструкции. Желательно дополнить эту информацию практическим  занятием под контролем инструктора.
4. Информационная часть — 15 мин. Эта часть занятия посвящена информированию пациентов о целях ФА, способах и методах ее повышения,  особенностях различных видов физических нагрузок.
Целью повышения ФА является расширение адаптационных возможностей организма для улучшения здоровья через достижение достаточного уровня физической тренированности, увеличение выносливости, а также гибкости, координации движений и мышечной силы. Выносливость развивается при динамических циклических аэробных нагрузках, которые позволяют повышать способность тканей поглощать и усваивать кислород. Составлять программы аэробных нагрузок следует совместно с врачом, с учетом тяжести болезни, традиций и физической подготовленности, вида трудовой деятельности пациента, личных предпочтений, места проживания, сложившихся семейных привычек и т.п.
Мышечная сила развивается при динамических, изометрических силовых нагрузках, выполняемых в медленном и среднем темпе. Гибкость развивается в результате включения в программу занятий упражнений на растягивание мышц в медленном и среднем темпе. При этом не должно быть ощущений дискомфорта и боли в мышцах. Гибкости способствуют и занятия йогой. Однако это требует специальной подготовки под руководством специалиста.
Наиболее распространенными аэробными упражнениями являются: танцы, ритмическая гимнастика, бег, ходьба, плавание, гребля, езда на велосипеде, ходьба на лыжах. При любой аэробной тренировке участвовать в ней должно максимальное количество крупных мышечных групп. Не обязательно ограничиваться только одним видом аэробной активности. Можно менять вид упражнений не только в зависимости от сезона, но и настроения. Главное, чтобы интенсивность и длительность упражнения обеспечивали адекватный аэробный режим.
Аэробные физические нагрузки, которые затрагивают большие мышечные группы, вызывают усиление обмена веществ, что сопровождается значительным учащением пульса. При этом тренируются дыхательные мышцы, увеличивается глубина дыхания, улучшается состояние бронхиального дерева, повышается проницаемость и васкуляризация альвеол легких, концентрация гемоглобина в крови, скорость кровотока, ударный объем сердца, улучшается кровоснабжение тканей, происходит развитие капиллярной сети, увеличивается активность окислительно-восстановительных ферментов клеток, что в совокупности приводит к улучшению снабжения органов и тканей кислородом и в дальнейшем (в состоянии покоя). Необходимо выполнять упражнения в зоне тренирующего действия нагрузки (55-85% от возрастной ЧСС); нагрузка меньшей интенсивности не оказывает положительного влияния на сердечно-сосудистую систему, большей может быть опасной для здоровья.
Регулярные аэробные физические нагрузки обладают стойким эффектом и сопровождаются, в первую очередь, тренирующим воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Это приводит к снижению сердечного выброса крови в покое, уменьшению симпатического тонуса сосудов, что благоприятно отражается на течении имеющейся АГ и препятствует ее развитию. У лиц, ведущих активный образ жизни, риск развития АГ на 35-52% ниже по сравнению с теми, ФА которых невелика. Кроме того, снижается уровень триглицеридов, ХС в крови, что уменьшает риск ИБС, инфарктов, инсультов. Регулярные физические нагрузки также приводят к снижению уровня фибриногена, уменьшая риск тромбообразования, благотворно влияют на продукцию инсулина и депонирование глюкозы в виде гликогена мышечными тканями, что препятствует развитию диабета. Физическая активность в аэробном режиме улучшает сбалансированность потребления и расхода энергии, способствует снижению массы тела, тем самым уменьшая риск развития ожирения.
Активный образ жизни сопровождается снижением риска злокачественных новообразований различной локализации. Точный механизм этого эффекта не изучен, предположительно, он возникает за счет повышения иммунитета. Регулярные аэробные физические нагрузки повышают продукцию «гормонов радости» — эндорфинов, что положительно влияет не только на настроение, но и на сосудистый тонус. Увеличение ФА приводит к снижению риска заболеваний опорно-двигательного аппарата. Занятия физкультурой снижают скорость возрастной потери костной ткани и уменьшают риск развития остеопороза. Активный образ жизни в молодом возрасте ведет к увеличению содержания минеральных веществ в организме; это также способствует предотвращению остеопороза в более пожилом возрасте. Чем больше минерализация костей и костная масса в молодом возрасте, тем больше вероятность, что возрастной остеопороз, особенно у женщин, не проявится клинически и не отразится на здоровье. Физически активные люди имеют хорошее самочувствие и настроение, они более устойчивы к стрессам и депрессии, имеют более здоровый сон. 
Необходимо отметить, что при увеличении физической нагрузки растет риск сердечно-сосудистых осложнений и травмы опорно-двигательного аппарата. Поэтому так важно ответственно подходить к выбору режима занятий, чтобы избежать осложнений при физических тренировках. Риск сердечно-сосудистых осложнений связан прежде всего с объемом и интенсивностью нагрузок, а поражения опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от характера и структуры движений, подготовленности пациента к этим движениям, а также от условий, в которых эти движения выполняются, например, от покрытия беговой дорожки.
Осложнения связаны с явными врачебными ошибками при допуске к занятиям и при определении противопоказаний к ним. При методически правильно построенных тренировках на выносливость, соблюдении принципов постепенности увеличения длительности и интенсивности нагрузки (!) риск осложнений снижается до минимума.
При внезапном повышении давления и плохом самочувствии следует прекратить тренировки до улучшения состояния и по возможности обратиться к врачу. Перед началом физических тренировок обязательно нужно проконсультироваться с лечащим врачом, в ходе консультации врач должен определить, есть ли у пациента к ним противопоказания и какой уровень нагрузок допустим.
Исключить противопоказания для занятий физическими нагрузками врач может, внимательно ознакомившись с анамнезом, жалобами пациента, проведя необходимый минимум обследования (физикальное обследование, общий анализ крови, мочи, ЭКГ, флюорография, УЗИ сердца, консультация  окулиста). Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением, проходят эти обследования регулярно.
Для самостоятельных тренировок в аэробном режиме абсолютными противопоказаниями являются:
•	нестабильная стенокардия;
•	ИБС с частыми приступами малых усилий, покоя;
•	недостаточность кровообращения II и более степени;
•	нарушения ритма сердца, появляющиеся или усиливающиеся при нагрузке, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии;
•	аневризма сердца и сосудов;
•	величина АД 180/110 мм рт.ст. и более (АГ III степени);
•	нарушения мозгового кровообращения;
•	аортальный стеноз или субаортальный мышечный стеноз;
•	легочная гипертензия;
•	пороки сердца;
•	болезни легких с выраженной дыхательной недостаточностью;
•	тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения;
•	состояние после кровоизлияния в глазное дно;
•	миопия высокой степени (более 8 диоптрий);
•	СД средней и тяжелой формы;
•	злокачественные новообразования;
•	психические заболевания;
•	лихорадочные состояния.
Врач также должен дать рекомендации по предельно допустимому уровню физической нагрузки при проведении занятий. Тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигается регулярными (3-5 раз в неделю) нагрузками с участием в работе больших мышечных групп продолжительностью не менее 20, а лучше — 30-40 мин. Интенсивные тяжелые нагрузки, которые приемлемы для спортсменов, не могут быть рекомендованы большинству людей.
Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой ЧСС, которая измеряется в процентах от максимальной ЧСС (ЧССмакс = 220 — возраст, лет). Для лиц с легкой и умеренной степенью АГ рекомендуется начинать с интенсивности физической нагрузки, соответствующей 55% ЧССмакс, постепенно увеличивая ее до 70%. Такие пациенты через полгода при лекарственной коррекции АД могут увеличить интенсивность нагрузки до 70-85% от максимально допустимой. Лица с тяжелой степенью АГ занимаются лечебной физкультурой или ограничиваются повышением повседневной физической активности в быту.
Многие заболевания, в том числе и АГ, связаны с недостаточным уровнем двигательной активности. С другой стороны, многим людям, в силу разных причин, трудно сразу приступить к тренирующим занятиям оздоровительной физкультурой. Важно выработать положительную мотивацию повышения повседневной физической активности, что поможет пациенту встать на путь дальнейшего оздоровления. Для профилактики заболеваний и укрепления здоровья необходимо выработать привычку заниматься систематически и увеличивать повседневную физическую активность за счет выполнения физических нагрузок бытового характера. С целью достижения оптимальной повседневной физической активности рекомендуется:
•	по возможности отказаться от пользования общественным наземным транспортом и частично — лифтом, ходить пешком;
•	заниматься утренней гигиенической гимнастикой и гимнастикой в тренирующем режиме;
•	начать регулярные занятия каким-либо видом оздоровительной физкультуры (ходьба, плавание, велосипед, лыжи, медленный бег и т.д.);
•	заниматься физическим трудом (работа на приусадебном участке и пр.);
•	играть в подвижные игры (волейбол, бадминтон, теннис и т.д.).
Начинать увеличивать физическую активность нужно осторожно, поэтапно и постепенно. Например, ежедневно выполнять комплекс упражнений, который, может быть, и не обладает тренирующим эффектом, но отвечает гигиеническим целям. Выполнение физических упражнений утром в течение 15 мин повысит настроение, позволит более плавно перейти после сна к бодрствованию, устранит дневную сонливость. После утренней гигиенической гимнастики самочувствие в течение дня будет совершенно другим.
Далее, идя по пути увеличения повседневной физической активности, можно заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице, сначала до появления одышки, а затем постепенно увеличивая нагрузку. Поездку в душном автобусе заменить ходьбой. Это может реально привести к нормализации величины давления и улучшению настроения и сна у многих пациентов. Предложите пациентам во время приготовления ужина или выполнения другой домашней работы включить музыку и двигаться, имитируя танцевальные движения, не прекращая основного занятия. Возможно, получив первые положительные результаты от увеличения повседневной двигательной активности, пациенты через какое-то время захотят серьезно и эффективно заняться физкультурой.
5.	Перерыв — 5 мин.
6.	Активная часть — 15 мин.
Нужно также обязательно обсудить со слушателями, как правильно одеваться для занятий физкультурой. Если занятия проходят на улице в холодное время года, то необходимо надеть плотную куртку, которая пропускает воздух, тренировочные брюки, шерстяной свитер на молнии, шерстяную шапку. По возможности одежда должна быть многослойной, хорошо впитывать пот, легко сниматься, если в процессе занятий стало жарко. Одежда должна быть из натуральных тканей и не стеснять движений. В холодное время года также нужно надевать варежки или перчатки.
Необходимо также, особенно при занятиях ходьбой и бегом, надевать тонкие шерстяные или полушерстяные носки, которые после каждой тренировки нужно стирать и высушивать, и спортивные туфли или кроссовки с толстой, хорошо амортизирующей подошвой толщиной 2-3 см или утолщенным плоским каблуком. Кожа или материал, из которого сделана обувь, не должны быть очень жесткими, внутри должен быть вставлен супинатор, поддерживающий продольный свод стопы. Шнуровка или другая застежка спортивной обуви должна давать возможность плотно обхватывать стопы, не нарушая кровообращения. В более теплое время года одежда для тренировок может состоять из майки, нешироких тренировочных брюк или шорт, удобной беговой обуви с хлопчатобумажными носками. Мягкие тапочки с плоской подошвой для занятий ходьбой и бегом не стоит надевать никогда.
Необходимо также объяснить пациентам, как правильно контролировать интенсивность физической нагрузки. Как правило, основным и достаточно надежным способом контроля (и наиболее доступным) служит определение пульса и соотнесение его показателей с рекомендуемым режимом в процентах от максимальной ЧСС. Измерение пульса во время нагрузки производится в течение 10 с, полученная величина умножается на 6. Такой способ расчета пульса используется, так как в покое он быстро восстанавливается и измерение его в течение минуты является недостоверным. Для пациентов с контролируемым АД необходимо, чтобы показатели пульса находились в интервале 55-85% от ЧССмакс. Начинать надо с низкой интенсивности (50%) и постепенно переходить к умеренной (70-75%). Контролировать уровень предельной нагрузки по пульсу можно, ориентируясь на возраст (табл. 9). Например, пациенту 56 лет и величина его АД равна 170/100 мм рт.ст, что соответствует умеренной степени АГ. Рассчитываем максимальную ЧСС, она равна 164 уд./мин (220 — 56), 55% от этой величины составляет 88, а 70% -112 уд./мин. Значит, пациент должен начинать тренировки с такой интенсивности, чтобы его пульс не превышал 88 уд./мин, постепенно повышая ее в течение полугода до тех пор, пока пульс во время тренировки не будет равен 112 уд./мин (19 уд./Ю с). В дальнейшем при коррекции и стабилизации АД можно перейти к нагрузке, соответствующей 80% (128 уд./мин) и даже 85% ЧССмакс (136 уд./мин), выполняя упражнения под постоянным контролем врача (регулярное измерение АД, ЭКГ и т.д.).
Таблица 9	
Интенсивность физической нагрузки в зависимости от возраста	
Возраст, лет	Интенсивность физической нагрузки (пульс, величина за 1 мин)	

	низкая —> умеренная	умеренная —>значительная	
30	105-133	133-162	
40	99-126	126-153	
50	94-119	119-145	
60	88-112	112-136	
70	83-105	105-128	
80	77-98	98-119	

7. Информационная часть — 15 мин. В этой части врач рассказывает слушателям, как правильно построить занятие по повышению физической активности. Каждая оздоровительная тренировка должна состоять из трех частей: разминочной, основной и заключительной.
Разминочная часть занятия преследует следующие цели:
•	разогреть организм, начиная с мелких мышечных групп и постепенно переходя на более крупные;
•	вызвать определенное увеличение ЧСС так, чтобы частота пульса увеличивалась плавно до значений, соответствующих аэробной фазе (начать с медленной ходьбы).
В разминочной части не выполняют силовые упражнения, так как это приводит к утомлению занимающегося еще до начала основной части и не позволяет достичь нужной интенсивности аэробных нагрузок. При разминке необходимо чередовать общеразвивающие упражнения с дыхательными. Для лиц с АГ разминочная часть может быть увеличена с 5 до 15-20 мин для более постепенного вхождения в основную часть занятия.
Основная часть занятия (аэробная фаза) обеспечивает тренировочный эффект.
Занимаясь три раза в неделю, пациент должен стремиться увеличивать свои возможности по выполнению аэробных физических упражнений. Необходимо постепенно довести интенсивность выбранного вида аэробной нагрузки (бег, ходьба, плавание, аэробная ритмическая гимнастика, аэробные танцы и т.д.) до уровня, соответствующего 50-70% от максимальной возрастной ЧСС, и выдерживать нагрузку такой интенсивности не менее 20-30 мин за занятие. В этом случае будет обеспечено тренирующее действие нагрузки, оптимальное с точки зрения оздоровительного эффекта.
Заключительная часть занятия является фазой выхода из аэробной нагрузки, она очень важна для постепенной адаптации организма к обычному режиму жизнедеятельности. Продолжительность ее (20-30 мин) зависит от наличия или отсутствия комплекса дополнительных упражнений, включаемых в эту фазу. При переходе от основной части к заключительной следует продолжать движение, постепенно снижая интенсивность (фаза остывания). Нельзя резко прекращать движение. Движение в более медленном темпе приводит к постепенному снижению ЧСС. В заключительной части занятия можно предложить пациентам выполнение (по желанию) упражнений для развития гибкости и укрепления отдельных мышечных групп, это должны быть упражнения на растягивание или не слишком нагрузочные силовые упражнения. Необходимо обратить особое внимание на шейный отдел позвоночника, улучшение состояния мышц в этой области благотворно влияет на венозный отток в бассейне позвоночных артерий, вследствие чего у больных АГ уменьшаются явления вертебробазилярной недостаточности. При выполнении упражнений для шейного отдела позвоночника следует избегать сильного отклонения головы назад, круговых движений головой. Допустимы повороты головы вправо-влево, наклоны головы вперед, к правому и левому плечу, вытягивание подбородка и шеи вперед. В завершение заключительной части занятия для снижения сосудистого тонуса и быстрого наступления состояния расслабления выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом (выдох длиннее вдоха), упражнения на растягивание и на расслабление.
Большое значение также имеет то, как составлена программа тренировочных занятий. Она должна включать три периода:
I	- вводный, или подготовительный (6-8 нед.);
II	- основной тренировочный (до 40 нед.);
III	- спортивно-оздоровительный, или поддерживающий (без ограничения продолжительности).
Длительность тренировки в I периоде составляет 45-60 мин, во II и III периодах — 45-90 мин.
Задачами I периода тренировок являются:
•	адаптация организма к начальному режиму физических нагрузок;
•	укрепление опорно-двигательного аппарата;
•	овладение начальными навыками дыхания при нагрузке, расслабления, самоконтроля.
Особое внимание с самого начала необходимо уделять правильной постановке стопы. Стопа ставится на пятку и «перекатывается» с пятки на носок по своему наружному краю. Махательные движения руками выполняются в такт с шаговыми движениями. Вдох и выдох тоже совершаются в такт с шагом (4 коротких вдоха сменяют 4 коротких выдоха).
Задачами II периода являются:
•	адаптация организма к тренирующим аэробным нагрузкам;
•	дальнейшее повышение функциональных возможностей организма;
• закрепление усвоенных навыков в выполнении различных упражнений. 
Задачей III периода является поддержание достигнутого уровня физической тренированности и функциональных возможностей организма.
При регулярных физических занятиях оптимальная периодичность тренировок составляет 3-4 раза в неделю. Дальнейшее увеличение частоты занятий до 5 раз в неделю не дает дополнительного эффекта, но может увеличить риск травматических осложнений.
Надежными показателями эффективности тренирующего воздействия физических нагрузок и улучшения здоровья пациентов с АГ легкой и умеренной степени являются постепенное изменение следующих показателей:
• урежение пульса в покое;
•	более быстрое восстановление ЧСС до исходных значений после занятия (примерно в течение 10 мин);
•	тенденция к снижению и стабилизации АД;
•	возможность постепенного увеличения физической нагрузки без увеличения утомляемости;
•	улучшение сна, настроения, самочувствия.
8. Информационная часть — 10 мин. Основной темой этой части занятия является мотивация повышения физической активности в пожилом возрасте. Основными мотивами для занятий физическими упражнениями в пожилом возрасте могут быть:
•	увеличение независимости в ежедневных делах, развитие гибкости, координации движений, снижение вероятности падений и травм;
•	замедление процессов старения, задержка прогрессирования возрастных и атеросклеротических изменений, улучшение функционального состояния основных систем организма (с помощью физической активности люди старшего возраста могут достигнуть такого же уровня тренированности, как и у людей моложе на 15-20 лет);
•	снижение АД, уровня ХС крови.
  Кроме того, следует обсудить с пациентами основные принципы, которых крайне важно придерживаться при занятиях физическими упражнениями в пожилом возрасте:
•	начинать выполнение упражнений с разминки (медленная ходьба и потягивания, упражнения для дистальных отделов конечностей и постепенное включение в нагрузку всего аппарата кровообращения);
•	пациенты должны постепенно увеличивать занятия до 30 мин в день. Если до этого они вели малоподвижный образ жизни, этот период дол жен продолжаться минимум три недели;
•	наиболее эффективны — ходьба по пересеченной местности, лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде, тренировки на велоэргометре, тренажере и др., а также ежедневная утренняя гимнастика (или дли тельная прогулка в лесу, парке, сквере);
•	рекомендации по повышению уровня физической активности у пожилых требуют большого внимания, должны проводиться специалистом, желательно после тестирования на толерантность к физическим нагрузкам. С большой осторожностью в тренировки пожилых людей должны включаться такие виды нагрузок, как бег, прыжки, упражнения с тяжестями, которые могут явиться причиной травматизма и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Также для этой категории лиц исключаются все виды соревновательной деятельности;
•	следует исключать упражнения с длительной задержкой дыхания, натуживанием, резкими движениями, вращениями головой, длительными наклонами головы вниз, подскоками и т.п.
Физическая активность — важный компонент любой программы по снижению веса. Шансы снизить вес и поддерживать его будут намного выше, если заниматься умеренной физической активностью. Этот режим должен комбинироваться соответствующей программой по питанию. Однако физическая активность пациентов с ожирением характеризуется некоторыми особенностями, о которых их нужно проинформировать. При общении с такими пациентами: 
•	рекомендуйте им физическую активность с интенсивностью от низкой до умеренной: ходьба, езда на велосипеде, гребля или плавание; 
•	расскажите, что большинство людей с ожирением и те, кто ведет малоподвижный образ жизни, получают удовольствие от ходьбы; 
•	если снижение веса является основной целью программы физической активности, поощряйте ежедневную аэробную ФА; напомните пациентам, что утилизация 3500 калорий сжигает примерно 450 г жира; 
•	объясните, что ФА продолжительностью более 30 мин приводит к тому, что жир начинает использоваться как источник энергии, поэтому целесообразнее увеличивать продолжительность занятий и расширять спектр включаемых в него упражнений, а не повышать интенсивность физической нагрузки;
•	напомните, что двигательная активность должна приносить удовольствие, проводиться в комфортных условиях, для занятий рекомендуется использовать удобную обувь и одежду, соответствующую сезону.
9. Подведение итогов — 5 мин. Во время этой части занятия следует в режиме диалога со слушателями обсудить вид и интенсивность физической нагрузки, которая соответствовала бы их повседневной жизни, возрасту, тренированности, состоянию здоровья, была малотравматичной и не имела бы побочных эффектов.
Пятое занятие. Курение и здоровье
1. Вводная часть — 5 мин. Целью занятия является формирование у пациентов с АГ и членов их семей мотивации к оздоровлению и отказу от курения посредством:
•	информирования (о влиянии курения табака на здоровье человека, влиянии отдельных компонентов табачного дыма на различные органы и системы, в частности на сердечно-сосудистую систему; об особенностях активного и пассивного курения);
•	обучения (самоанализ причин и факторов курения; самооценка типа курительного поведения, степени табачной зависимости, стадии курения, готовности к отказу от курения; выбор способа и отказа от курения).
После занятия слушатели должны знать:
•	о вредном воздействии табачного дыма на организм;
•	о влиянии курения на здоровье;
•	о типах курительного поведения;
•	что такое никотиновая зависимость;
•	как можно избавиться от курения.
По окончании занятия слушатели должны уметь:
•	определить степень никотиновой зависимости;
•	оценить степень мотивации отказа от курения;
•	сделать осознанный и информированный выбор способа отказа от курения.
2. Активная часть — 10 мин. Задачей этой части занятия является выявление информированности слушателей о курении и их отношения к курению. Для этого необходимо предложить слушателям письменно ответить на вопросы многоступенчатого опросника и дать им возможность задать встречные вопросы, что поможет:
•	заинтересовать слушателей проблемой курения;
•	выявить осведомленность аудитории и ее отношение к проблеме курения;
•	выявить наиболее актуальные с точки зрения слушателей вопросы, касающиеся курения;
•	осветить проблему курения с различных сторон и подготовить слушателей для информационной части занятия.
Следующая далее информационная часть должна базироваться на результатах работы над вопросами в течение этой части занятия. Есть 6 простых, но очень действенных вопросов, помогающих достичь основных целей данной части занятия: определить систему взглядов слушателей на проблему курения, оценить их отношение к курению, взглянуть на проблему курения свежим взглядом, чтобы принять дальнейшие решения. Это следующие вопросы:
1.	Кто из слушателей или их родственников курит?
2.	Что для Вас означает курение (какие у Вас возникают ассоциации)?
3.	Где Вы (или родственники) обычно курите (или курят)? Это помогает выявить условия, способствующие курению.
4.	Когда чаще всего Вы (или родственники) курите (или курят) и бросали ли Вы (или родственники) курение ранее?
5.	Почему, по Вашему мнению, Вы курите (выяснение индивидуальных причин курения)?
6.	Как Вы относитесь к своему курению (или курению родственников), хотите ли бросить эту вредную привычку?
В ответах на вопрос «Что для Вас означает курение»?» могут присутствовать следующие цепочки понятий:
•	никотин — смолы — вред — вредное воздействие — болезни — АГ — рак легких;
•	удовольствие — расслабление — привычка — комфорт и т.д.
3. Информационная часть — 15 мин. В течение этой части занятия необходимо проинформировать пациентов о компонентах табачного дыма, влиянии курения на индивидуальное здоровье и постараться развенчать миф о безвредности «легких» сигарет.
Компоненты табачного дыма обладают различными механизмами токсического и канцерогенного воздействия на организм. При курении образуются два потока дыма: основной и побочный. Основной поток образуется в горящем конусе сигареты (сигары, папиросы и др.) и в горячих зонах во время глубокого вдоха (затяжки), он проходит через весь стержень и попадает в дыхательные пути курильщика. Побочный поток образуется между затяжками и выделяется из обугленного конца в окружающий воздух.
Между основным и побочным потоками существуют количественные и качественные отличия. Побочный поток, обеспечивающий пассивное курение, содержит большинство компонентов табачного дыма в значительно меньшем количестве, чем основной поток, однако вследствие различий химических процессов при горении и тлении и различий в степени контакта продуктов горения с кислородом воздуха в побочном потоке в больших количествах образуются аммиак, амины (включая ароматические) и летучие канцерогенные нитрозамины. Содержание никотина в твердой фазе побочного потока иногда превышает его содержание в основном. В целом загрязненный табачным дымом воздух в помещении по составу нельзя рассматривать как «разбавленный» основной поток.
В виде взвешенных частиц в парообразной фазе табачного дыма содержатся токсические вещества (окись углерода, ацетальдегид, окись азота, цианистый водород, аммиак, акролеин и др.), канцерогенные вещества (формальдегид, 2-нитропропан, гидразин, уретан, бензол, хлористый винил и др.), в том числе с доказанным канцерогенным эффектом (бензол и хлористый винил), все эти соединения являются компонентами так называемых смол. Кроме контактных канцерогенов в табачном дыме содержатся различные органоспецифические канцерогены, вызывающие рак пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок, мочевого пузыря. Это, в первую очередь, многочисленные соединения из группы N-нитрозаминов, никель, кадмий, полоний-210.
Нитрозамины образуются из никотина при реакции с компонентами воздуха. Сигареты, приготовленные из высушенного на открытом воздухе табака, содержат значительно больше этих соединений. Концентрация нитрозаминов выше в табачных изделиях, приготовленных из смеси, содержащей стебли и жилки листьев.
Никотин относится к тромбообразующим факторам, так как вызывает повреждение эндотелиальных клеток крупных и мелких сосудов. Он способствует развитию атеросклероза, усугубляя повышение уровня ХС в крови. Все это приводит к поражению сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий, аорты и, в конечном итоге, развитию ИБС, АГ, нарушениям мозгового кровообращения.
Смолы содержат большинство известных веществ твердой фазы табачного дыма, обладающих канцерогенным эффектом.
Тяжелые металлы (например, кадмий) обладают выраженным токсическим действием на органы дыхания. Радиоактивный полоний-210, являющийся выраженным канцерогеном, адсорбируется табаком из окружающей среды во время вегетативного роста, период его полураспада превышает 138 сут., поэтому он может попадать в организм курящего с табачным дымом. 
Окись углерода (СО) в организме курящего человека связывается с гемоглобином, образуя комплекс СО-гемоглобин-карбоксигемоглобин, который гораздо устойчивее оксигемоглобина и намного дольше последнего циркулирует в крови, нарушая тем самым процесс снабжения кислородом тканей. Характерный для курящего человека серый оттенок кожных покровов — проявление нарушения транспорта кислорода.
Курение негативно влияет практически на все органы и системы организма человека. Известно, что всасывание большинства веществ со слизистой оболочки полости рта по скорости попадания в кровь может быть сопоставимо с внутривенным введением. Табачный дым содержит множество компонентов, которые, всасываясь уже со слизистой полости рта, оказывают выраженное негативное влияние на здоровье человека. В организме хронических курильщиков страдает функция сердца и сосудов. Образование в их крови карбоксигемоглобина приводит к хроническому кислородному голоданию тканей, увеличивает нагрузку на сердце, повышает риск тяжелых осложнений, особенно при уже имеющихся в организме заболеваниях сердца и сосудов. Никотин оказывает множественное повреждающее влияние и принимает участие практически во всех патогенетических звеньях развития атеросклероза (нарушение сосудистого тонуса, повреждение сосудистой стенки, нарушение свертываемости крови и изменение транспорта липидов крови). В сочетании с хронической кислородной недостаточностью тканей и на фоне увеличивающейся в этих условиях нагрузки на сердце риск развития и прогрессирования ССЗ значительно возрастает. Установлено, что у курящих чаще развивается АГ, появляется стенокардия напряжения, возникает ИМ. Эти заболевания у курящих труднее поддаются лечению и чаще протекают: осложнениями, которые могут стать причиной смерти.
При преобладании поражений периферических сосудов (чаще бедренных артерий и их ветвей) развивается сосудистая недостаточность и перемежающаяся хромота — заболевание, в значительной степени ограничивающее трудоспособность человека и очень часто на своей финальной стадии приводящее к гангрене конечностей. Нередко в таких случаях требуется ампутация та спасения жизни больного.
Центральная нервная система в первую очередь страдает от хронического кислородного голодания, что проявляется головными болями, головокружениями, снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, ухудшением обучаемости. Конечно, не у всех курильщиков отмечаются такие симптомы, и многие из них не осознают связь этих клинических проявлений курением. Со временем эффект токсического воздействия табакокурения на сосуды мозга кумулируется и возникают гораздо более серьезные осложнения, такие как преходящие или стойкие нарушения мозгового кровообращения (мозговой инсульт) и др. Страдает и эмоциональный статус курилыциков, подавляющее большинство которых характеризуется неустойчивостью настроения, раздражительностью, повышенной утомляемостью. Негативному воздействию подвергается периферическая нервная система, развиваются местные или распространенные невриты, что очень неблагоприятно для прогноза при сочетании с поражениями сосудов.
Поражение органов дыхательной системы (верхних дыхательных путей, трахеи, гортани, бронхов и легких) связано со всем многообразием негативного влияния табакокурения: прямое и непрямое токсическое и канцерогенное, контактное канцерогенное и органоспецифическое канцерогенное действие, высокая температура табачного дыма и др. Немаловажное значение имеет иммунодепрессивное влияние табака и продуктов его метаболизма на сопротивляемость другим патогенным факторам (инфекциям, неблагоприятным экологическим воздействиям, производственным вредностям и др.). Воспалительные изменения со стороны всего респираторного тракта различной степени выраженности присутствуют практически у всех курильщиков. Курение является этиологическим фактором злокачественных новообразований губ, ротовой полости, языка, глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких. 
Попадание метаболитов табачного дыма (никотин, смолы) со слюной в пищевод, а затем в желудок приводит к развитию хронического, нередко эрозивного воспаления в разных отделах ЖКТ, которое может перейти в язвенную болезнь и злокачественное новообразование. Вовлечение метаболитов табака во многие звенья обмена нарушает экскрецию желез внутренней секреции, отягощает и провоцирует скрытые или начальные изменения, может способствовать провокации манифестации СД, дискинезии желчного пузыря. Следствием длительного и интенсивного курения нередко является также рак поджелудочной железы, желчного пузыря.
Курение приводит к нарушению репродуктивной функции. У женщин курение часто приводит к бесплодию, привычным выкидышам, патологическому течению беременности и родов. Особенно это грозит женщинам, которые продолжают курить во время беременности. К сожалению, обследования беременных показывают, что только немногие из них бросают курить. Продолжение курения во время беременности негативно отражается на здоровье новорожденного, увеличивается риск мертворождения. Дети курящих матерей часто рождаются недоношенными, отстают в развитии, имеют низкую сопротивляемость инфекциям и другим заболеваниям. Курение мужчин, особенно интенсивное и длительное, нередко приводит к проблемам в сексуальной жизни, увеличивает риск импотенции, встречаются и случаи мужского бесплодия, которые можно связать с курением. С возрастом у курящих, как у мужчин, так и у женщин, повышается риск злокачественных новообразований мочеполовой системы (мочевого пузыря и др.).
Курение негативно влияет на внешний вид человека, прежде всего на состояние кожных покровов и зубов. Нездоровый сероватый цвет и снижение тургора кожи, преждевременное образование морщин, склонность к сухости кожных покровов, желтый цвет зубов, подверженных в большей степени, чем у некурящих, заболеванию кариесом, желтая кожа пальцев рук свидетельствуют о хроническом отравлении организма компонентами табачного дыма. Нередко возникает охриплость голоса. В последнее время даже появился термин «лицо курильщика».
Курение негативно влияет на состояние костной ткани. У курящих часто развивается остеопороз, который значительно увеличивает риск переломов, особенно переломов шейки бедра. Причина развития остеопороза у курящих также связана с многогранным неблагоприятным влиянием компонентов табачного дыма: токсическое действие на остеокласты (клетки, участвующие в регенерации костной ткани), хроническая витаминная недостаточность, в первую очередь витамина D, необходимого для нормального обмена кальция.
Пассивное курение так же вредно для здоровья, как и активное, разница только в экспозиции (интенсивности воздействия). Имеются данные об увеличении заболеваемости раком легких среди жен заядлых курильщиков. Дети, в присутствии которых курят родители, не только подвергаются негативному влиянию курения в той же степени, что и сами курящие, но и, имея перед собой пример курящих взрослых, чаще закуривают, став старше.
Так называемые легкие сигареты стали одним из главных ответов табачной индустрии на обеспокоенность общественности пагубным влиянием курения на здоровье и основной отговоркой курильщиков, не желающих бросить курить. Поэтому так важно убеждать пациентов, что безвредность «легких» сигарет является мифом. «Легкие» сигареты содержат меньшее количество никотина и смол и поэтому считаются более «безопасными». Однако исследования показывают, что:
•	во-первых, смысл термина «легкие сигареты» существенно варьирует в зависимости от их марки, и многие «легкие» сигареты вообще не являются таковыми, кроме того, некоторые из них характеризуются крайне высоким содержанием смол;
•	во-вторых, если даже курение сигарет с очень низким содержанием смол и может способствовать снижению риска рака легких, то этот эффект все равно является незначительным по сравнению с полным отказом от курения. В отношении ССЗ этот риск не снижается вообще;
•	в-третьих, употребляя легкие сигареты, курильщик выкуривает их в гораздо большем количестве, чтобы «утолить жажду» и обеспечить «необходимую» концентрацию никотина в крови.
Безвредных сигарет просто не существует. Говорить о «легких» сигаретах — все равно что говорить о «легком» цианиде или «легком» мышьяке. Табачные компании предлагают «легкие» сигареты, обладающие необходимым для курильщиков вкусом (никотиновой дозой). На самом деле обеспечить такое взаимоисключающее сочетание невозможно. Большинство людей просто не представляют, насколько официальные данные о содержании никотина, смол и окиси углерода могут быть обманчивыми. Эти данные основаны на результатах тестов с использованием машин, имитирующих процесс курения в усредненном варианте. Однако при курении количество токсичных компонентов, попадающих в организм при каждой затяжке, прямо зависит от того, как именно сигарета выкуривается. Если сигарету с объявленным содержанием смолы в 6 мг выкуривать, затягиваясь часто и интенсивно, то в организм может попасть вчетверо большее количество смолы.
Производители пытаются уменьшить количество вдыхаемых с табачным дымом смол, но курильщики постоянно нивелируют их усилия:
•	производители добиваются ускорения процесса сгорания сигареты (уменьшается количество затяжек), но курильщики приспосабливаются к ускоренному сгоранию, делают больше затяжек и вдыхают привычные дозы смол и никотина;
•	производители обеспечивают вентиляцию фильтров, проделывая в них микроскопические отверстия, что дает возможность затягивать больше воздуха и меньше дыма; но курильщики легко блокируют вентиляционные отверстия пальцами и губами в процессе курения, тем самым резко увеличивая уровень вдыхаемого никотина и смолы.
Таким образом, курильщики «легких» сигарет часто модифицируют процесс курения, чтобы компенсировать потерю смолы и никотина: они затягиваются чаще, глубже, оставляют более короткие окурки, выкуривают больше сигарет и закрывают вентиляционные отверстия в фильтре.
Наиболее негативным аспектом сигарет с низким содержанием токсичных веществ является то, что они мешают курильщикам бросить курить: это отчетливо следует из результатов маркетинговых исследований разных табачных компаний. Например: «…имеющиеся у нас данные показывают, что курильщики этих сортов сигарет (с содержанием смолы менее 6 мг) практически не бросают курить; имеются основания предполагать, что появление сигарет с ультранизким содержанием смолы удержало на рынке определенное количество готовых бросить курить людей, поскольку они получили приемлемую альтернативу...» или «...желание бросить курить и используемый многими аргумент, что переход на сигареты с пониженным содержанием смолы и никотина является лишь промежуточным шагом на пути к неизбежному полному отказу от курения, фактически могут способствовать значительному расширению рынка...».
4. Активная часть — 15 мин. В ходе этой части занятия необходимо вместе с пациентами оценить их тип курительного поведения и статус курения. Курение табака относится к поведенческим характеристикам человека, имеющим самую тесную связь с психосоматическими особенностями, что обусловливает сложность механизмов контроля и коррекции такого поведения. С одной стороны, в обществе, где курение принимается как норма (а иногда мода) поведения, механизмы его искоренения должны лежать в гигиеническом и этическом воспитании, прививающем социальную неприемлемость курения коллективом, семьей и воспитании отношения к самой привычке выпускать дым ртом или носом как к противоестественной для живого существа. Вместе с тем, с другой стороны, при курении развиваются сложные психосоматические связи и нарушения, требующие медицинского вмешательства, и в этих случаях уже следует говорить о лечении табакокурения.
Курительное поведение — это комплексная характеристика индивидуальных особенностей поведения курящего, причины курения, характера курения и т.д., позволяющая наряду с другими характеристиками (возраст, пол, стаж и интенсивность курения, стадия курения, микросоциальная среда, психологическая готовность к отказу от курения) выбрать наиболее приемлемый подход к лечению табакокурения в каждом конкретном случае.
С клинической точки зрения принято дифференцировать курение табака на привычку к курению и табачную зависимость. Вместе с тем следует признать условность такого деления и сложность проведения четкой границы между ними. В одних случаях привычка и зависимость выступают как последовательные этапы становления заболевания и можно проследить эффект «доза-стаж-зависимость». В других случаях курение табака долгие годы остается простой привычкой, не влекущей за собой сложных органных нарушений, и может быть достаточно, легко искоренено волевым усилием курящего без посторонней помощи.    
Для определения типа курительного поведения рекомендуется использовать анкету, разработанную Д.Хорном (табл. 10). 
Таблица 10	
Анкета Д.Хорна	
Категории вопросов	Всегда	Часто	Не очень часто	Редко	Никогда	
А. Я курю для того, чтобы не дать себе расслабиться	5	4	3	2	1	
Б. Частичное удовольствие от курения я получаю еще до закуривания, разминая сигарету	5	4	3	2	1	
В. Курение доставляет мне удовольствие и позволяет расслабиться	5	4	3	2	1	
Г. Я закуриваю сигарету, когда выхожу из себя, сержусь на что-либо	5	4	3	2	1	
Д. Когда у меня заканчиваются сигареты, мне кажется невыносимым время, пока я их не достану	5	4	3	2	1	
Е. Я закуриваю автоматически, даже не замечая этого	5	4	3	2	1	
Ж. Я курю, чтобы стимулировать себя, поднять тонус	5	4	3	2	1	
3. Частичное удовольствие мне доставляет сам процесс закуривания	5	4	3	2	1	
И. Курение доставляет мне удовольствие	5	4	3	2	1	
К. Я закуриваю сигарету, когда мне не по себе или я расстроен чем-то	5	4	3	2	1	
Л. Я очень хорошо ощущаю те моменты, когда не курю	5	4	3	2	1	
М. Я закуриваю новую сигарету, не замечая, что предыдущая еще не догорела в пепельнице	5	4	3	2	1	
Н. Я закуриваю, чтобы «подстегнуть» себя	5	4	3	2	1	
О. Когда я курю, удовольствие я получаю, выпуская дым и наблюдая за ним	5	4	3	2	1	
П. Я хочу закурить, когда удобно устроился и расслабился	5	4	3	2	1	
Р. Я закуриваю, когда чувствую себя подавленным и хочу забыть обо всех неприятностях	5	4	3	2	1	
С. Если я некоторое время не курил, меня начинает мучить чувство голода по сигарете	5	4	3	2	1	
Т. Обнаружив у себя во рту сигарету, я не могу вспомнить, когда я закурил ее	5	4	3	2	1	

На основании этой анкеты выделяют курительное поведение шести типов: стимуляция, игра с сигаретой, расслабление, поддержка, жажда, рефлекс. Стимуляция — курящие верят, что сигарета обладает стимулирующим действием, взбадривает, снимает усталость, они курят, когда работа не ладится. У курящих с данным типом отмечается высокая степень психологической зависимости от никотина, а также часто — симптомы астении и вегетососудистой дистонии. Игра с сигаретой предполагает, что человек как бы играет в курение. Ему важны аксессуары: зажигалки, пепельницы, сорт сигарет. Нередко он стремится выпускать дым каким-то особенным способом. В основном такие курильщики курят в ситуациях общения, «за компанию». Курят мало, обычно 2-3 сигареты в день. Расслабление характеризуется курением только в комфортных условиях. С помощью курения человек получает «дополнительное удовольствие» во время отдыха. Курильщики с таким типом поведения бросают курить долго, много раз возвращаясь к курению. Поддержка — этот тип курения связан с ситуациями волнения, эмоционального напряжения, дискомфорта. Курильщики с таким типом поведения курят, чтобы сдержать гнев, преодолеть застенчивость, собраться с духом, разобраться в неприятной ситуации. Они относятся к курению как к средству, уменьшающему эмоциональное напряжение. Жажда — данный тип курения обусловлен физической привязанностью к табаку. Человек закуривает, когда снижается концентрация никотина в крови. Курит в любой ситуации, вопреки запретам. Рефлекс — курящие с данным типом не только не осознают причин своего курения, но зачастую не замечают его. Курят автоматически, человек может не знать, сколько сигарет выкуривает в сутки (как правило, 35 и более). Курят чаще во время работы, чем в часы отдыха; чем интенсивнее работа, тем чаще в руке сигарета.
Тип курительного поведения в большинстве случаев имеет смешанный характер, но опрос по анкете Д.Хорна позволяет выделить:
•	доминирующий тип курения;
•	ситуации привычного поведения;
•	причины курения.
Анкета Д.Хорна состоит из 18 вопросов (6 блоков по 3 вопроса). Ответ на каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале (1 — никогда; 2 — редко; 3 — не очень часто; 4 — часто; 5 — всегда). Блоки вопросов характеризуют 6 типов курительного поведения:
•	А+Ж+Н = Стимуляция;
•	Г+К+Р = Поддержка;
•	Б+З+О = Игра с сигаретой;
•	Д+Л+С = Жажда;
•	В+И+П = Расслабление;
•	Е+М+Т = Рефлекс.
Интерпретация ответов проводится по сумме баллов трех вопросов соответствующего блока. Сумма баллов 11 и более указывает, что пациент курит именно по этой причине. Сумма баллов от 7 до 11 является пограничной и говорит о том, что это в некоторой степени может быть причиной курения пациента. Сумма баллов меньше 7 говорит о том, что данный тип курения для пациента не характерен.
Диагностика типа курительного поведения помогает в выборе тактики при лечении табакокурения. Оценка статуса курения, помимо определения типа курительного поведения, также включает оценку:
•	риска развития заболеваний в результате табакокурения;
•	степени никотиновой зависимости;
•	степени мотивации бросить курить.
Оценка курения как фактора риска развития заболеваний проводится по индексу курения (ИК), который рассчитывается по следующей формуле: ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) х 12. ИК >140 свидетельствует о том, что риск развития ХОБЛ крайне высокий. Оценка степени никотиновой зависимости и мотивации к отказу от курения изложена ниже (в частях 7 и 8 данного занятия).
Как показывают многие исследования, более 70% курящих людей, посещающих врачей разных специальностей, хотели бы отказаться от курения. Многие хотя бы один раз пробовали самостоятельно бросить курить, но возникающие симптомы отмены, с которыми пациенту тяжело справиться самостоятельно, приводили к неудаче. По данным ряда исследователей, большинство курящих считают совет врача бросить курить важным для формирования мотивации к полному отказу от курения. Таким образом, врачи имеют уникальную возможность выявлять и лечить пациентов, употребляющих табак.
Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка этого фактора риска и степени табачной зависимости, а также мотивации по отказу от курения, т.е. оценка статуса курения. В зависимости от статуса курения пациентов можно отнести к одной из 4 групп:
•	постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить;
•	постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем;
•	постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить;
•	пациенты, которые курят нерегулярно.
5.	Перерыв — 5 мин.
6.	Информационная часть — 10 мин. Во время этой части занятия рассматриваются причины закуривания и курения, обсуждается, что такое никотиновая зависимость, почему курят взрослые и почему курят дети.
Для профилактики курения среди некурящих, предупреждения закуривания, что, как известно, наиболее часто происходит в детском и подростковом возрасте, очень важно знать причины становления этой привычки.
Конечно, дети не могут вполне объективно ответить на вопрос, почему они начинают курить и курят. Их ответы отражают представление о привычке к курению, которое складывается в обществе. В нашем обществе курение продолжает быть приемлемой, даже модной привычкой поведения, оно не осуждается ни в отдельных коллективах, ни в обществе в целом. Это приводит к тому, что 30% детей и подростков воспринимают курение как развлечение, 20% — благодаря курению хотят «выглядеть взрослыми, независимыми». У девочек с курением связано желание «покрасоваться», 40% из них закуривают по этой причине, еще 40% считают, что курение помогает им похудеть. Для мальчиков это менее характерно, только 10% из них «красуются», и только 20% хотят похудеть с помощью курения. Многие подростки, как девочки, так и мальчики, испытывают чувство тревоги, раздражительности, и 70% из них (вне зависимости от пола) называют эти чувства причиной курения.
Эти цифры демонстрируют ярко выраженный социальный характер привычки к курению. Поэтому первоочередными мерами по профилактике закуривания и прекращению курения среди подростков должны быть не запрещение, а создание условий адекватной замены, атмосферы неприятия привычки к курению в обществе, представления о курении как об асоциальной, немодной, «некрасивой» привычке.
 В противоположность детям и подросткам в среде курящих взрослых при объяснении причины курения превалируют мнения, что курение помогает им сосредоточиться на умственной деятельности, сконцентрировать внимание, отдохнуть и расслабиться. Специальные опросы показывают, что многие взрослые курильщики считают, что курение помогает им:
•	стимулировать умственную деятельность;
•	концентрировать внимание (сосредоточиться);
•	расслабиться, отдохнуть;
•	получить удовольствие;
•	общаться;
•	снизить вес;
•	жить.
Курение табака — сложная психосоциальная привычка, нередко перерастающая в зависимость физиологического характера, близкую к наркотической зависимости.
Никотин, содержащийся в табаке, вызывает развитие наркомании, физиологические и поведенческие процессы при табачной наркомании очень похожи на аналогичные при наркомании, вызванной другими веществами, такими как героин и кокаин.
7. Активная часть — 5 мин. Во время этой части занятия пациенты отвечают на вопросы теста Фагерстрема по оценке степени никотиновой зависимости (табл. 11). Степень никотиновой зависимости необходимо знать, чтобы правильно выбрать тактику и метод отказа от курения.
Таблица 11	
Тест Фагерстрема для оценки степени никотиновой зависимости	
Вопрос	Ответ	Баллы	
1. Как скоро после пробуждения Вы выкуриваете первую сигарету?	В течение первых 5 минут 
В течение 6-30 мин	2
3	
2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где оно запрещено?	Да 
Нет	1
0	
3. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?	Первая утром 
Все остальные	1
0	
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?	10 или меньше 
11-20
21-30
31 и более	0
1
2
3	
5. Вы курите более часто в первые часы утром, после того, как проснетесь, чем в течение последующего дня?	Да 
Нет	1
0	
6. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день?	Да 
Нет	1
0	
Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов: 0-2 — очень слабая зависимость; 3-4 — слабая зависимость; 5 — средняя зависимость; 6-7 — высокая зависимость; 8-10 — очень высокая зависимость.	
  
8. Информационная часть — 10 мин. В ходе этой части занятия слушателям школы предоставляется информация об основных современных методах лечения табакокурения.
Основной задачей лечения табакокурения является поддержание установки на отказ от курения, замещение или «компенсация» привычки к курению, выработка отвращения к табаку (психологического или физиологического), снятие никотиновой абстиненции и симптомов табачной интоксикации.
Рациональная психотерапия основывается на акцентировании роли самого пациента в деле сохранения и укрепления его здоровья, активном вовлечении его в процесс отказа от курения. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью, по принципу «помогая, не унижайте». Основной задачей рациональной психотерапии является объяснение конкретному курильщику причин отказа от курения, важных именно для него, при этом необходимо довести до его сведения, что, несмотря на эффективные приемы и способы избавления от этой вредной привычки, ему также потребуется приложить усилия, чтобы достичь положительного результата.
Известно, что даже такая мера, как совет врача, способствует стойкому отказу от курения в 10% случаев.
В настоящее время существует широкий арсенал методов лечения табакокурения (медикаментозных и немедикаментозных). Один из наиболее распространенных  — метод заместительной терапии никотином (Никотинелл, Никоретте и др.) или никотиноподобными по физиологическому эффекту веществами (анабазина гидрохлорид, цититон, лобелии, Гамибазин, Табекс), которые могут применяться в виде пластыря, дозированного аэрозоля или жевательной резинки. Назначение заместительной терапии преследует цель облегчить течение синдрома отмены. При этом пациент должен точно следовать указаниям прилагаемой инструкции к применению препарата. В ряде лекарственных форм предусмотрено постепенное медленное выделение препарата по схеме уменьшения дозы.
При длительной никотинзаместительной терапии происходит продолжительное и бесконтрольное поступление никотина в кровь, что несколько осложняет применение этого метода у больных с ИБС, АГ и другими хроническими заболеваниями. Применение метода также ограничивают побочные эффекты препаратов: контактные дерматиты (при использовании пластырей), хронический насморк и раздражение слизистых (при использовании назального спрея), а также необходимость длительного применения (от 8-12 нед. до года). Кроме того, при использовании жевательных резинок определенные неудобства возникают в связи с необходимостью длительного и регулярного (9-12 в день) их жевания.
Применяемые ранее аверсивные методы лечения табакокурения, в том числе и использование вяжущих средств (растворов азотнокислого серебра, медного купороса, протаргола, танина, эвкалиптового масла), сегодня потеряли свою актуальность. Действие этих веществ значительно ослабевает в течение 10-20 мин, а после приема пищи или жидкости исчезает совсем.
В последние годы в иностранной литературе появились сообщения о новом способе лекарственной, не никотинзаместительной терапии табакокурения посредством антидепрессанта бупропиона хлорида, в том числе и у больных ХОБЛ. Как утверждают авторы этих сообщений, в группе «здоровых» курильщиков, лечившихся препаратом, доля отказавшихся от курения по завершении одного года была выше по сравнению с контрольной группой, принимавшей плацебо, и составила 11-15%. При сочетании бупропиона хлорида с использованием никотинового пластыря процент успеха возрастал до 20% (монотерапия никотинзамещающими препаратами — 3-13%). В течение 4-26 нед. в группе больных ХОБЛ отказ от курения наблюдался в 16%, а в контрольной группе — в 9% случаев. Однако бупропиона хлорид находится в стадии изучения, и пока трудно делать определенные выводы о показаниях и противопоказаниях к применению препарата, тем более что его побочные действия (бессонница, тревожность, головная боль, сухость во рту, а в отдельных случаях и конвульсии) отмечались во всех проведенных клинических исследованиях. Кроме того, в нашей стране антидепрессанты не разрешены для лечения табакокурения.
К немедикаментозным методам лечения табачной зависимости относятся психотерапевтические. Практический опыт работы специалистов-психотерапевтов показывает, что эффект (65%) достигается только при сочетании индивидуальной или групповой психотерапии с необходимой медикаментозной терапией или методами рефлексотерапии.
В последнее десятилетие широкое распространение при лечении табакокурения приобретают методы рефлексотерапии, которые лишены недостатков вышеописанных методов, а главное, они более эффективны, чем традиционные методы медикаментозной терапии. При этом очень важны наблюдение и психологическая поддержка бросающего курить в течение года после отказа от курения для предотвращения возврата к этой пагубной привычке. По мнению ряда авторов, помимо лечения табачной зависимости, нетрадиционные методы терапии, в частности рефлексотерапия, способствуют коррекции биологических дефектов и улучшению ряда клинических, иммунологических и функциональных показателей у больных с бронхолегочной патологией.
Принципиально новые возможности метод рефлексотерапии получил с развитием квантовой медицины, в частности с применением метода миллиметровой терапии (МТ). Проведенные исследования среди 3000 пациентов, получавших МТ, показывают, что 69% из них отказались от курения и оставались некурящими в течение года. Метод МТ при табакокурении позволяет нормализовать эмоционально-мотивационную сферу пациентов, купировать влечение, снизить или полностью устранить абстиненцию. Воздействие методом МТ с позиций квантовой теории нормализует сложную систему гомеостаза. Это воздействие реализуется путем нормализации процессов метаболизма и нейрорефлекторных процессов. Одновременно наблюдается активация центральных механизмов адаптации и нормализация взаимоотношений нейромедиаторных систем, что в свою очередь способствует нормализации процессов торможения и возбуждения в ЦНС.
МТ — это принципиально новый, эффективный метод консервативной немедикаментозной терапии, успешно применяющийся при лечении различных заболеваний, в том числе табакокурения и заболеваний органов дыхания.
9. Активная часть — 15 мин. В этой части занятия оценивается мотивация пациентов к отказу от курения. Сделать это можно, получив ответ на два очень простых вопроса (табл. 12).
Таблица 12	
Оценка степени мотивации к отказу от курения
	
1. Вы бросили бы курить, если бы это было легко?	2. Как сильно Вы хотите бросить курить?	
Ответ	Балл	Ответ	Балл	
Определенно нет	0	Не хочу вообще	0	
Вероятнее всего, нет	1	Слабое желание	1	
Возможно, да	2	В средней степени	2	
Вероятнее всего, да	3	Сильное желание	3	
Определенно да	4	Однозначно хочу бросить курить	4	

Степень мотивации можно определить, оценивая сумму баллов за ответы на каждый из вопросов (максимальная сумма — 8, минимальная — 0). При этом если сумма баллов:
•	больше 6 — пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения, и ему можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения;
•	4-6 — пациент имеет слабую мотивацию, ему можно предложить короткую лечебную программу с целью уменьшения курения и усиления мотивации;
•	3 и ниже — отсутствие мотивации, пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.
Пациенты часто высказывают опасения, что они будут испытывать трудности при отказе от курения. Надо успокоить их, так как правильная тактика и адекватно подобранная терапия, как правило, позволяют пациенту безболезненно отказаться от курения. Пациентам с высокой степенью никотиновой зависимостью назначается лечение, способное исключить или максимально снизить симптомы отмены. Симптомы отмены должны фиксироваться пациентом ежедневно в течение периода от 2 нед. до месяца отказа от курения, в зависимости от метода лечения. Возможными симптомами отмены являются:
•	сильное желание закурить;
•	возбудимость, беспокойство;
•	нарушение концентрации внимания;
•	раздражительность;
•	ухудшение настроения;
•	чувство гнева;
•	депрессия;
•	сонливость;
•	головная боль;
•	бессонница;
•	тремор;
•	потливость;
•	улучшение аппетита;
•	увеличение веса;
•	усиление кашля;
•	затруднение отхождения мокроты;
•	чувство заложенности в груди;
•	боли в мышцах;
•	головокружение.
Особенно внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя прервать формирование у пациента причинно-следственной связи и устранить повод к возврату этой вредной привычки.
Увеличение веса происходит у пациентов по-разному: у одних отмечается незначительная прибавка в весе, у других — более существенная. В среднем за 2-3 мес. отказа от курения прибавка в весе составляет 3-4 кг. Многие пациенты теряют этот вес в течение года. Врач должен заранее предупредить пациента о такой возможности, и в случае, если это может играть важную роль в принятии решения бросить курить, заранее разработать рекомендации для потери лишнего веса и посоветовать начать их выполнение за некоторое время до отказа от курения.
Отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождаются улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Этого можно избежать, если следовать некоторым несложным советам: избегать переедания, соблюдать основы рационального питания, обеспечить содержание в пище большого количества витаминов, минеральных солей, микроэлементов.
Рекомендуется увеличить потребление пищевых источников витамина С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витаминов В1  (хлеб грубого помола, крупы), B12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), А (овощи, особенно морковь), Е (хлеб грубого помола, растительное масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы). В качестве источника углеводов более предпочтительно употребление меда, чем чистого сахара. Никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, «закислением» внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (минеральные воды, соки, овощные отвары).
В ходе этой активной части занятия обязательно нужно обратить внимание пациентов на то, какой вред наносит курение табака человеку и обществу в целом.
По данным ВОЗ:
•	• Курение становится причиной смерти примерно половины начавших курить в подростковом возрасте и продолжающих курить в течение жизни.
•	В результате потребления табака в мире каждые 10 секунд умирает один человек.
•	Не существует безопасных сигарет и безопасного уровня курения.
•	Пассивное курение вредит здоровью (табачный дым, выпускаемый в атмосферу, содержит чуть меньше токсических веществ, чем дым, вдыхаемый курильщиком).
•	Материнское курение связано с повышенным риском выкидыша, низ кого веса новорожденного и отставания ребенка в развитии.
•	Прекращение курения имеет существенные преимущества для здоровья и существенно снижает риск большинства заболеваний, связанных с курением.
•	Нежелательное увеличение веса при отказе от курения можно контролировать правильным питанием и режимом.
Табакокурение представляет собой значительное экономическое бремя для общества (увеличение заболеваемости и смертности, снижение производительности труда, потери от пожаров и порчи имущества и пр.).
Для повышения мотивации к отказу от курения необходимо еще раз привести слушателям аргументы за отказ от курения, за некурение:
•	сохранение здоровья;
•	лучшее ощущение вкуса пищи и запахов;
•	экономия денег;
•	улучшение самочувствия и физического состояния;
•	избавление от везде присутствующего запаха табачного дыма;
•	хороший пример для детей, супруга/супруги;
•	сохранение здоровья детей, супруга/супруги;
•	избавление от ситуаций, когда курить нельзя, а сильно хочется;
•	улучшение цвета лица и уменьшение количества морщин.
10. Подведение итогов — 5 мин. При проведении данного занятия важно показать, что пациенты, выразившие желание бросить курить, могут получить реальную поддержку. Поэтому необходимо, чтобы в учреждении, где проводится обучение по программе школы здоровья, был организован консультативный прием специалиста (или кабинет) для желающих бросить курить.
Предложите слушателям конкретную информацию о том, где, когда и на каких условиях они могут получить такую помощь. Если такой прием ведется на коммерческой основе, то желательно предусмотреть определенные льготы для слушателей школы здоровья.

Шестое занятие. Стресс и здоровье
1. Вводная часть — 5 мин. Цели занятия:
•	расширение знаний пациентов с АГ о природе стресса, его управляемых и неуправляемых факторах;
•	информирование пациентов об эмоционально- и проблемно-ориентированных методах преодоления стресса;
•	обучение пациентов методам самооценки уровня стресса и управления стрессом;
• обучение пациентов методам преодоления стресса, связанного с поведенческими привычками, влияющими на здоровье.
После занятия слушатели должны знать:
•	что такое «стресс»;
•	личностные факторы стресса;
•	контролируемые и неконтролируемые факторы стресса;
•	как можно управлять стрессом и преодолевать его. 
По окончании занятия слушатели должны уметь:
•	определять индивидуальный уровень стресса;
•	определять стрессовое поведение, которое можно изменить;
•	определять и преодолевать препятствия по управлению стрессом;
•	контролировать стрессовое поведение, связанное с вредными для здоровья поведенческими привычками;
•	применять методы преодоления стресса в повседневной жизни.
2. Информационная часть — 15 мин. В данной части занятия пациентам предоставляется информация о том, что такое стресс, каковы его факторы и признаки. Стресс — это обычное и часто встречающееся явление. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны. Проблему для здоровья создает чрезмерный стресс. Стресс характеризуется психологическим и физиологическим напряжением.
К психологическим (психическим) признакам стресса относится широкий спектр реакций как эмоционально окрашенных, так и «немых», замкнутых, депрессивных (от бурной радости, гнева, раздражения и пр. до нарушений аппетита (потеря или чрезмерный аппетит) снижения интереса к межличностному общению, сексу, «уход в себя» и пр.). К физиологическим признакам стресса могут быть отнесены также множественные соматические и физиологические проявления — мигрень, язвенные поражения ЖКТ, дерматиты, АГ, боли в спине, суставах, одышка, боли в сердце и других локализаций.
Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами (бытовыми, производственными, общественными, межличностного общения), которые постоянно действуют на человека в различных жизненных ситуациях. Специальные исследования показывают, что положительные эмоции могут вызвать такой же (или даже больший) стресс, как и отрицательные. Очень важно, как человек оценивает их и как он на них реагирует. Важна правильная формулировка проблемы — не избавление от стресса, а обучение адекватному преодолению стресса, управлению стрессовой реакцией.
Факторы стресса, или стрессоры — это те факторы, которые вызывают стрессовую реакцию. Они могут быть управляемыми (зависят от человека), неуправляемыми (не зависят от человека) и интерпретируемыми как стрессовые (не являются стрессорами по своей сути, а вызывают стрессовую реакцию в результате интерпретации человеком как стрессора).
Ключом к адекватному преодолению стресса является способность отличать контролируемые стрессоры от неконтролируемых. Для разных стрессовых факторов существуют специальные техники (методики) преодоления. Прежде чем выбрать методику и обучиться ее применению, необходимо оценить стрессоры.
К наиболее часто встречающимся контролируемым стрессорам относятся факторы межличностного общения. Поведение людей часто определяется состоянием здоровья, стереотипами поведения. Неосознанные поступки, неумение управлять своими эмоциями, иногда простой недостаток знаний норм межличностных отношений, неумение вести себя в конфликтной ситуации могут стать источниками стресса. Развитие уверенности в себе, овладение навыками социальных отношений (социальная адаптация) и межличностного общения (коммуникативность) позволяют преодолевать многие стрессовые ситуации и избегать стресса (табл. 13).
Таблица 13	
Управляемые стрессоры	
Стрессоры	Черты характера и особенности поведения, помогающие преодолевать их	
Перегрузки на работе	• Умение управлять собственным временем 
• Умение равномерно распределять нагрузки, планировать дела 
• Умение работать в коллективе, не брать всю работу на себя, считая, что другие сделают ее хуже 
• Умение определять приоритеты при выполнении дел 
• Умение рационально распределять ресурсы (финансовые, людские) 
• Не делать или стараться не делать несколько дел одновременно 
• Умение использовать перерывы в работе для отдыха или переключения на другие дела 
• Уверенность в себе 
• Наличие социальных навыков общения, управления конфликтами	
Загруженность домашними делами	• Умение все делать вовремя, не оставлять мелкие дела на потом 
• Умение распределить обязанности по дому между членами семьи 
• Умение планировать домашнюю работу 
• Умение ставить достижимые, конкретные цели и научиться поощрять себя за их выполнение	
Конфликты	• Навыки межличностного общения 
• Уверенность (но не самоуверенность) при общении с начальством 
• Профессиональная компетентность 
• Честность, трудолюбие и пр.	

Для оценки уровня социальной адаптации слушателям можно предложить выполнить тест Томаса Холмса и Ричарда Рейха «Шкала оценки социальной адаптации» (см. табл. 14). 

Таблица 14	
Шкала оценки социальной адаптации по Т.Холмсу, Р.Рейху	
Жизненное событие	Баллы	
Смерть супруга (супруги)	100	
Развод	73	
Начало раздельного проживания с супругом (супругой)	65	
Содержание в тюрьме или другом исправительном заведении	63	
Смерть близкого родственника	65	
Серьезное телесное повреждение или болезнь	53	
Вступление в брак	50	
Увольнение с работы	47	
Восстановление отношений с супругом (супругой)	45	
Уход на пенсию	45	
Крупные перемены в здоровье или поведении члена семьи	44	
Беременность	40	
Сексуальные проблемы	39	
Появление нового члена семьи (рождение, усыновление, приезд старшего родственника и т.п.)	39	
Крупные изменения в бизнесе (слияние, реорганизация, банкротство и т.п.)	39	
Крупные изменения финансового положения (стало гораздо хуже или гораздо лучше, чем обычно)	38	
Смерть близкого друга	37	
Переход на совершенно иной вид работы	36	
Резкое изменение количества споров с супругой (их стало больше или меньше, чем обычно, по поводу воспитания детей, личных привычек и пр.)	35	
Получение ссуды на крупную сумму (более 10 тыс. долл.), для покупки дома, фирмы и пр.	31	
Потеря права выкупа закладной или погашения ссуды	30	
Крупные перемены в служебном положении на работе (повышение, понижение, переход на аналогичную должность)	29	
Уход сына или дочери из дома (вступление в брак, поступление на учебу и пр.)	29	
Натянутые отношения с родственниками мужа (жены)	29	
Выдающиеся личные достижения	28	
Супруг/супруга бросает работу (или приступает к работе)	26	
Начало или завершение обучения в учебном заведении	26	
Резкое изменение жизненных условий (постройка нового дома, ухудшение жилищных условий или района)	25	
Пересмотр личных привычек (одежда, манеры, связи и т.д.)	24	
Трудные отношения с начальством	23	
Серьезные изменения графика работы	20	
Изменение места жительства	20	
Смена места обучения	20	
Крупные изменения в обычном типе и продолжительности отдыха	19	
Резкие изменения в религиозной активности (значительно больше или значительно меньше, чем обычно)	19	
Резкие изменения в общественной активности (посещение клубов, кинотеатров, знакомых и пр.)	18	
Получение небольшой ссуды (менее 10 тыс. долл.) на покупку холодильника, телевизора и пр.	17	
Серьезные изменения привычек сна (требуется значительно больше или значительно меньше времени, чем обычно, изменение режима)	16	
Резкое изменение числа встреч членов семьи (значительно чаще или значительно реже, чем обычно)	15	
Резкое изменение привычек, связанных с питанием (требуется значительно больше или значительно меньше пищи, другие часы, окружение и пр.)	15	
Отпуск	13	
Рождество, встреча Нового года, день рождения	12	
Небольшое правонарушение (безбилетный проезд, переход улицы в неустановленном месте, нарушение общественного порядка и пр.)	11	

Шкала позволяет оценить ситуации, имеющие место в жизни конкретного человека, и их влияние на здоровье, что позволяет прогнозировать нарушения здоровья, связанные с этими стрессовыми ситуациями, в ближайшие 2 года. В ходе выполнения теста слушатели должны отметить каждое событие в их жизни, имевшее место в предыдущем году, затем сложить соответствующие им баллы. Суммарное количество баллов 150 и менее свидетельствует об относительно небольшом количестве перемен в жизни и низкой вероятности обусловленных стрессом нарушений здоровья в последующие 2 года. При сумме более 300 баллов вероятность нарушений здоровья, связанных со стрессом, увеличивается до 80% (на основе статистической модели прогнозирования Холмса-Рейха).
3. Активная часть — 15 мин. В ходе активной части занятия следует обучить пациентов методам самооценки уровня стресса, например с помощью теста Ридера (см. табл. 15 и 16). 
Таблица 15	
Тест Ридера	
Утверждения	Ответы	

	да, согласен	скорее согласен	скорее не согласен	нет, не согласен	
1. Пожалуй, я нервный человек 	1	2	3	4	
2. Я очень беспокоюсь о своей работе	1	2	3	4	
3. Я часто ощущаю нервное напряжение 	1	2	3	4	
4. Моя повседневная деятельность вызывает большое напряжение	1	2	3	4	
5. Общаясь с людьми, я часто ощущаю нервное напряжение	1	2	3	4	
6. К концу дня я совершенно истощен физически и психически	1	2	3	4	
7. В моей семье часто возникают напряженные отношения	1	2	3	4	

Таблица 16	
Шкала уровня психологического стресса	
Уровень стресса	Средний балл	

	мужчины	женщины	
Высокий	1-2	1-1,82	
Средний	2,01-3	1,83-2,82	
Низкий	3,01-4	2,83-4	

Эта экспресс-методика использовалась для диагностики уровня стресса в ряде популяций в рамках программы интегрированной профилактики хронических неинфекционных заболеваний; в результате была выявлена связь уровня стресса с наличием стенокардии напряжения, АГ. При выполнении теста необходимо оценить согласие с каждым из перечисленных утверждений и отметить кружочком номер соответствующей категории ответа. Уровень стресса оценивается по среднему баллу, рассчитанному исходя из оценки отношения ко всем утверждениям.
Для выявления стрессового поведения, которое необходимо изменить, предложите слушателям с использованием методики «анализа ситуации и принятия решений» выполнить следующее:
•	определить индивидуальные стрессоры;
•	ранжировать выбранные стрессоры;
•	отметить знаком «+» те стрессоры, над которыми слушатели считают необходимым начать работу;
•	отметить знаком «-» те стрессоры, работу над которыми они хотели бы отложить на некоторое время.
Рассмотрим такой пример. Вы курите. Стрессор — постоянные упреки окружающих как дома, так и на работе. Вы можете бросить курить, так как понимаете, что курение вредит Вашему здоровью. Однако Вы считаете, что вправе отложить отказ от курения на время, так как убеждены, что курение помогает Вам расслабиться и избежать более сильных стрессоров в данный период времени. Для Вас оправданно вначале снизить стрессовое влияние других факторов (стрессоров), а затем приступить к отказу от курения. 
Далее предложите слушателям:
•	Выбрать стрессоры, помеченные знаком «+», рассмотреть их более подробно, разложив на составляющие, описать их в форме «поведение в ситуации». Подробно проанализировать мысли, действия и чувства, которые возникают в ответ на стрессор. Если это сложно, постарайтесь описать проблему как можно конкретнее, например, вместо «Я много ем» — «Я ем много мучного» или «Я слишком много ем, когда смотрю телевизор» и т.п.
•	Перечислить детали проблемы, связанные с самим стрессором (если выбран путь проблемно-ориентированного управления стрессом) или с собственным поведением, отношением (если выбран эмоционально- ориентированный подход).
•	Проконтролировать исполнение намеченных шагов изменения стрессора или поведения (самонаблюдение: что делается из намеченного, что можно было бы еще изменить, скорректировать и пр.).
В завершение этой части занятия полезно с помощью опроса слушателей выявить приоритетные вопросы обсуждаемой темы.
4. Информационная часть — 15 мин. Эта часть занятия посвящена изучению методов преодоления стресса. Методы преодоления стресса условно разделяются на прямые, проблемно-ориентированные (изменение стрессора), эмоционально-ориентированные (изменения отношения) и комплексные. Проблемно-ориентированные методы преодоления стресса эффективны в отношении управляемых стрессоров. К этим методам относятся техники (методы) прямого воздействия на стрессор. Это наиболее эффективный, но и наиболее сложный путь преодоления стресса, к тому же его не всегда можно применять.
Для того чтобы определить, можно ли в данной конкретной ситуации использовать прямые методы преодоления стресса, в первую очередь необходимо оценить свою способность изменить ситуацию. В ситуациях, относящихся к межличностным отношениям, необходимо также учитывать возможные последствия изменения этих отношений. Прямые действия, направленные на устранение источника стресса, без соответствующих навыков могут обернуться весьма неадекватным решением проблемы («"Мастер на все руки" может нанести вред себе, окружающим и прибору» (Гремлинг С, Ауэрбах С. Практикум по управлению стрессом. — СПб., 2002.)).
Кроме того, необходимо выяснить, что является причиной возникновения стрессовой ситуации: неумение выполнить что-то или незнание? Предложите слушателям ответить на вопрос: «Во всех ли ситуациях развивается стрессовая реакция на этот фактор?» Например, неловкость публичного выступления возникает в присутствии любых лиц или только конкретных? При недостатке умения выполнять что-то надо научиться это делать, при недостатке знаний — расширить их, и в том и в другом случае необходимо преодолеть тревогу (навыки социального общения, уверенность в себе, обучение методам определения проблем и принятия решений, методам общения).
К неуправляемым стрессорам можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы не в состоянии изменить, но которые для нас являются факторами стрессовой ситуации. Например, «неудобно стоящий пассажир», «вечно обгоняющие водители», «очереди», «толчея на перроне» и т.п. В таких ситуациях очень важно осознать невозможность управлять ситуацией. Это будет первый шаг к преодолению стрессовой реакции. Иногда его бывает достаточно, чтобы преодолеть стресс. Помогите пациентам осознать, что раздражение или назидание, как правило, не помогают в решении проблемы. Негативные эмоции способны приводить к возникновению новых негативных эмоций, они питают сами себя и превращают жизнь в хождение по замкнутому кругу! Однако невозможность управлять стрессором еще не означает то, что стрессор должен управлять нами! Если нельзя управлять стрессором, то можно контролировать эмоциональные реакции на него. Для преодоления стресса в таких случаях можно использовать эмоционально- ориентированные методы преодоления стресса. К наиболее эффективным и простым для освоения методам (техникам) можно отнести следующие:
•	глубокое дыхание;
•	прогрессирующую мышечную релаксацию;
•	визуализацию.
Описание этих методов будет дано ниже.
Большое значение также имеет умение выделять те факторы, которые, по сути, не являются стрессорами, а вызывают стрессовую реакцию в результате неверной интерпретации. Тревогу или огорчение влекут не сами события (большинство событий), а то, как мы их оцениваем. Иногда источником стрессовой ситуации может быть неадекватное убеждение (например, «я должен быть совершенен», «жизнь должна быть справедливой»). Убеждения, что мы и окружающие должны соответствовать каким-либо стандартам, часто являются источником стрессовой реакции. Педанты часто подвержены стрессу, поскольку ставят недостижимые цели. Для преодоления такого рода стрессоров используются когнитивные стратегии, нацеленные на изменение неадекватного убеждения, предполагающие:
•	отказ от нерациональных убеждений, нереалистичных и жестких требований к себе и окружающим;
•	обучение самовнушению (диалог с собой) позитивных, нивелирующих чувство гнева и раздражения утверждений, например: «я могу справиться, если составлю план», «не раздувать из мухи слона», «я сделаю это постепенно», «это не трудно», «я могу поздравить себя, если добьюсь этого», «если у меня не получится, я попытаюсь снова».
Также можно использовать техники преодоления нежелательных мыслей, которые требуют специальных навыков. Многие из них основаны на самовнушении, освоенном в совершенстве, с использованием методов визуализации (зрительного представления) наиболее трудно преодолимых стрессовых ситуаций. При овладении этим методом можно «заставить» себя мысленно остановиться в момент визуализации и сменить «декорацию». Вместе с тем даже простой метод самовнушения и самоубеждения с использованием определенных словесных формул («сейчас я ничего не могу изменить», «подумаю об этом завтра», это не так страшно» и пр.) может помочь в избавлении от нежелательных, навязчивых мыслей.
Методом преодоления стресса, вызванного действием любого вида стрессовых факторов, является его инокуляция, которая включает в себя следующую последовательность: самооценка — осмысление проблемы — выработка навыков управления стрессом. Это наиболее эффективная методика управления стрессорами, так как она позволяет осознанно формировать отношение и выбирать стиль поведения. Самооценка является ее ключевым звеном, так как именно она помогает ответить на принципиально важные вопросы: «Что важно именно для меня?», «Что я могу изменить?» и «Что я не могу изменить?». Полезно вести дневник, куда записываются стрессоры, регистрируются реакции на них, а в последующем проводится их анализ и оценка, чтобы определить, чего можно было бы избежать, что для этого необходимо и пр. Следующим шагом является осмысление проблемы. И только после этого можно приступать к отработке навыков управления стрессом — выработке умения рационального реагирования (методы глубокого дыхания; релаксации; когнитивные стратегии, в первую очередь отказ от иррациональных убеждений, самовнушение).
5.	Перерыв — 5 мин.
6.	Активная часть — 15 мин. В этой части занятия происходит практическое ознакомление пациентов с отдельными методиками преодоления стресса, в первую очередь методикой глубокого дыхания. Важной составляющей всех видов расслабляющих процедур являются упражнения с глубоким дыханием. Глубокое естественное дыхание способно принести пользу практически всем. Оно особенно помогает людям, склонным к панике, тревоге, апатии, страдающим головными болями. Глубокое дыхание является абсолютно оправданной методикой для быстрого снижения уровня стресса, которую можно использовать в любой ситуации, в любое время, для того чтобы снять эмоциональное и физиологическое напряжение. Поверхностный тип дыхания (грудное дыхание), свойственный большинству взрослых людей, не способствует преодолению стресса; при тревоге или раздражении темп быстро сменяется на учащенный, неритмичный. Тренировка глубокого дыхания помогает контролировать физиологические реакции, возникающие в ответ на действие стрессора.
Упражнения для тренировки глубокого дыхания:                   
 1-е упражнение:
•	примите удобную позу (сидя или стоя), глаза закрыты;
•	дышите носом;
•	положите одну ладонь на грудь, другую — на живот;
•	попробуйте дышать как обычно, отмечая, в какой последовательности двигаются руки на вдохе;
•	попробуйте сделать вдох так, чтобы первой поднялась рука, лежащая на животе, а затем рука, находящаяся на груди.
2-е упражнение:
•	примите удобную позу;
•	сделайте медленный вдох через нос;
•	сделайте вдох с заполнением воздухом нижних отделов, затем — с постепенным заполнением средних, а затем — верхних отделов легких, вдох должен быть плавным и непрерывным;
•	задержите дыхание на несколько секунд;
•	постепенно выдыхайте через рот, слегка втяните живот и медленно поджимайте его по мере опустошения легких; расслабьте плечи;
•	в конце вдоха слегка поднимите плечи и ключицы так, чтобы легкие можно было вновь наполнить воздухом до самых верхушек.
Также нужно ознакомить слушателей с методом аутогенной тренировки (аутотренинга). Аутогенная тренировка — это один из методов психической саморегуляции, т.е. самостоятельного воздействия человека на свое эмоциональное, душевное и физическое состояние. Обычно во время занятия аутотренинг проводит врач или медицинская сестра, обученные этой методике. Допускается использование магнитофонных записей. Можно рекомендовать пациентам самостоятельное проведение аутотренинга дома, но начинать необходимо под наблюдением врача. Первое занятие нужно проводить под контролем величины АД и пульса. Помещение для занятий должно быть по возможности оснащено звукоизоляцией, в нем должна поддерживаться комфортная температура. Пациенты должны находиться в удобной позе сидя или полулежа. Во время занятий можно использовать следующие словесные формулы:
-	Я настраиваюсь на отдых, на покой, на расслабление.
-	Все, что осталось за пределами этой комнаты, меня не волнует, не бес покоит.
-	Все события сегодняшнего дня удаляются от меня, я перестаю о них думать.
-	Я сосредотачиваюсь на ощущениях своего тела, я слушаю свое тело.
-	Каждая мышца моего тела начинает расслабляться. 
-	Моя нервная система успокаивается.
-	Я ни о чем не думаю, никакие заботы и тревоги меня не беспокоят.
-	Расслабляются мышцы лица, рук, туловища, ног.
-	Полный покой и расслабление охватывает все мое тело.
-	Мне не хочется ни о чем думать, не хочется двигаться.
-	Я полностью расслабил все мышцы своего тела.
-	Покой и расслабление во всем моем теле.
-	Полностью успокоилась моя нервная система.
-	В моей душе — безмятежность, покой, в теле — полная неподвижность и расслабленность.
-	После отдыха я буду хорошо себя чувствовать, не буду волноваться по мелочам.
-	Я буду спокоен и уравновешен.
-	Будет нормально работать моя нервная система. 
-	Будут нормально работать мое сердце и сосуды.
После снятия напряжения можно также использовать такие дополнительные формулы:	
-	Курение для меня яд. Табачный дым отравляет мой организм.
-	Курить противно, отвратительно, мерзко.
-	Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне противны.
-	Я спокоен, я совершенно спокоен. Отказ от курения вызывает радость и удовольствие.
-	Сегодня (вчера) я курил в последний раз в жизни.
-	У меня сильная воля. Я навсегда избавился от этой вредной привычки.
-	Я спокоен. Я уверен в своих силах. Я бросил курить навсегда.
-	Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья.
Для выхода из аутогенного состояния используются следующие словесные формулы:
- Раз. Постепенно начинает уходить сонливость. Дыхание становится более частым, мышцы наполняются энергией.
- Два. Уходят последние остатки сонливости и расслабленности, во всем моем теле появляется бодрость и энергия. Появляется желание встать и подвигаться.
- Три. Я встаю и сбрасываю последние остатки расслабленности.
7. Информационная часть — 15 мин. В этой части занятия нужно разъяснить пациентам взаимосвязь стресса и вредных привычек, рассказать о преодолении стресса, связанного с вредными привычками, показать сходство поведенческих привычек курения и злоупотребления алкоголем в преодолении стресса (табл. 17). 
Таблица 17	
Различия поведенческих привычек курения и злоупотребления алкоголем для преодоления стресса	
Курение	Злоупотребление алкоголем	
Многие сознают вред для здоровья	Многие пьяницы осуждают алкоголизм	
Признают курение вредной привычкой	Называют алкоголиком человека, пьющего больше, чем они сами (не считают себя пьяницами)	
Большинство курильщиков хотят бросить курить	Большинство злоупотребляющих алкоголем не желают окончательно бросить пить, предпочитают и могут отказаться от алкоголя только в определенных ситуациях	

Во многих случаях для нивелирования стрессовых реакций люди также склонны прибегать к приему медикаментов или употреблению психоактивных веществ различной природы. Существует ложное мнение, что курение, в частности содержащийся в табачном дыме никотин, обладает седативным действием. На самом деле никотин стимулирует нервную систему, что повышает чувствительность нервных окончаний в мышцах и способствует их расслаблению. Вот почему курильщики имеют противоречивые мнения по поводу эффекта курения — одним оно помогает расслабиться, другим — сосредоточиться. Те, кто испытывают чувство расслабления от курения, часто после отказа от него возвращаются к этой вредной привычке, а провоцирующим фактором такого возврата оказывается стресс.
В контексте управления стрессовыми ситуациями и табакокурением важно учитывать причины курения как факторы, управление которыми поможет более эффективно преодолеть тягу и возврат к курению. Ведение дневника с подробными записями о выкуриваемых сигаретах и анализом причин, условий, помех для курения помогает осознанно принимать решения и действовать. Однако необходимо помнить, что если для пациента некомфортно постоянное ведение дневника, не нужно на этом настаивать, так как этот фактор может оказаться для него дополнительным стрессором. В таких случаях необходимо искать альтернативные решения. Можно посоветовать, например, менять привычное место для сигарет, зажигалки, пепельницы. При этом для курящего выкуривание каждой сигареты становится более заметным, помогает оценить потребность в каждой (или почти каждой) сигарете, как с точки зрения физиологической тяги, так и с точки зрения психологической зависимости. При выборе курильщиком способа постепенного отказа от курения рекомендуется выделить сигареты, от которых развилась наиболее сильная психологическая зависимость, и стараться исключать в начале их (например, сигареты после кофе), а затем уменьшать количество выкуриваемых утренних сигарет и других, к которым курящий испытывает трудно преодолимое влечение.
Многие методы контроля за привычкой к курению могут быть применены и для самооценки привычки злоупотребления алкогольными напитками.
Конечно, ведение дневниковых записей и их последующий анализ считается наиболее действенным методом выявления проблемы, принятия решения и выбора реальных действий. Этот подход предпочтителен. Но если он является неприемлемым для пациента, можно рекомендовать простой тест, позволяющий определить потребность пациента в профессиональном консультировании по поводу привычки к злоупотреблению алкогольными напитками (табл. 18).
Таблица 18	
Краткий Мичиганский тест для выявления алкоголизма (по С.Гремлинг и С.Ауэрбаху, 2002)	
Вопросы	Ответы, в баллах	

	Да	Нет	
1. Ощущаете ли Вы себя человеком, соблюдающим норму в употреблении алкоголя?	0	2	
2. Считают ли Вас друзья и родные знающим свою норму человеком?	0	2	
3. Посещали ли Вы когда-нибудь собрания обществ анонимных алкоголиков?	5	0	
4. Приходилось ли Вам терять друзей или любимых из-за алкоголя?	2	0	
5. Возникали ли у Вас проблемы на работе, связанные с приемом алкоголя?	2	0	
6. Случалось ли Вам пренебрегать своими обязанностями, семьей или работой на протяжении 2 или более дней подряд из-за того, что Вы пили?	2	0	
7. Случалась ли с Вами когда-нибудь белая горячка, выраженный тремор, приходилось ли Вам слышать или видеть после крепкой выпивки вещи, которых на самом деле не было?	2	0	
8. Обращались ли Вы к кому-нибудь за помощью в связи с употреблением алкоголя?	5	0	
9. Попадали ли Вы в больницу из-за приема алкоголя?	5	0	
10. Случалось ли Вам подвергаться аресту за вождение в нетрезвом виде или после употребления алкоголя?	2	0	
Сумма баллов 6 и более — необходимо обратиться за профессиональной помощью, чтобы изменить привычки употребления алкогольных напитков. Сумма баллов меньше 6 — Вы способны сами контролировать потребление алкоголя и можете не позволить алкоголю управлять своей жизнью.	
  
  И в завершение этой части занятия представьте вниманию слушателей десять заповедей преодоления стресса:
1.	«Стремитесь к высшей из доступных целей и не вступайте в борьбу из-за безделиц», — совет Г.Селье, основоположника теории стресса.
2.	Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы они обращались с Вами.
3.	Не старайтесь сделать все и сразу.
4.	Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье.
5.	Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая всего наносного, показного и нарочитого. Этим Вы заслужите расположение и любовь окружающих.
6.	Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои силы и целесообразность действий.
7.	Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. «Бери пример с солнечных часов — веди счет лишь радостных дней», — гласит народная мудрость.
8.	Если предстоит удручающее, неприятное для Вас дело (например, не простой разговор), не откладывайте его на потом.
9.	Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре) старайтесь увидеть свои «плюсы». Не сосредоточивайтесь на воспоминаниях о неудачах. Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы.
10. Ставьте реальные и важные цели в любом деле. Научитесь поощрять себя за достижение поставленной цели.
8.	Активная часть — 10 мин. Вопросы-ответы. Обмен мнениями. Об суждение.
9.	Подведение итогов — 5 мин.

Седьмое занятие. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии. Повышение приверженности пациентов к лечению
1. Вводная часть — 10 мин.
Цель занятия: расширение знаний пациентов в области медикаментозного лечения АГ, формирование активного осознанного отношения пациентов к приему медикаментов для повышения их приверженности к лечению.
По окончании обучения пациенты должны знать:
•	основные группы гипотензивных препаратов, которые применяются при АГ;
•	показания для приема отдельных групп гипотензивных препаратов;
•	основные побочные эффекты гипотензивных препаратов;
•	причины, провоцирующие возникновение нежелательных побочных эффектов;
•	правила приема гипотензивных препаратов.
По окончании обучения пациенты должны уметь:
•	правильно принимать назначенные гипотензивные препараты;
•	своевременно принимать меры по устранению нежелательных побочных эффектов;
• использовать все возможные и зависящие от самого пациента факторы для повышения приверженности к лечению и соблюдению рекомендаций врача.
2. Информационная часть — 25 мин. Пациентам необходимо рассказать о правовых основах информирования больных в Российской Федерации, разъяснить, зачем нужно информировать пациентов.
В настоящее время бурное развитие медицины, и особенно фармакологии, привело к появлению огромного количества лекарственных средств, которые эффективно лечат и замедляют прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Однако это возможно только при тщательном соблюдении пациентом всех рекомендаций врача. Правильное применение препаратов во многом зависит от знания больным того, как, когда и как долго принимать лекарство и какая цель преследуется при лечении. Иначе больной может нерегулярно принимать лекарства или прервать лечение.
В современном обществе усиливается понимание того, что люди сами должны более активно заботиться о своем здоровье и получении медицинской помощи.
Недостаток информации или ложная мотивация, вызванная неверной информацией, приводит к неправильному лечению. Последнее делает человека все более беспомощным перед болезнью, уменьшает его силы и повышает затраты. Таким образом, в современном мире общепризнанной является необходимость систематического информирования больных.
Кроме того, информировать пациента обязывает законодательство, в частности Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
В статье 30 этого документа говорится, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья. В статье 31 указано, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Статья 32 устанавливает, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информирование о том, что на его выполнение необходимо добровольное согласие гражданина.
Далее следует рассказать пациентам об основной цели лечения и контроля АГ.
Основной целью лечения АГ является достижение максимально возможного снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает воздействие на все выявленные модифицируемые факторы риска, такие как курение, высокий уровень ХС в крови, и главное — соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, СД) и коррекцию повышенного АД. Необходимо напомнить пациентам, что целевым уровнем АД в процессе лечения является величина менее 140/90 мм рт.ст.
Целевой уровень — это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста. У больных СД необходимо снижать АД до уровня ниже 130/85 мм рт.ст., при хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г/сут. — менее 125/75 мм рт.ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переноситься пациентом. При появлении каких-либо негативных реакций со стороны ЦНС или сердечно-сосудистой системы дальнейшего снижения АД добиваться не следует. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться эффективного контроля.
3.	Перерыв — 5 мин.
4.	Информационная часть — 25 мин. В этой части занятия необходимо разъяснить пациентам основные принципы эффективного лечения АГ:
•	строгое соблюдение рекомендаций врача;
•	регулярный самоконтроль АД в домашних условиях;
•	умение устранять неблагоприятные факторы, провоцирующие повышение АД и осложняющие лечение;
•	непрерывность лечения;
•	комплексный подход, состоящий из комбинации немедикаментозных мер и лекарственного лечения;
•	умение пациента и постоянно проживающих с ним лиц оказывать доврачебную помощь при гипертоническом кризе;
•	соблюдение предостережений при приеме гипотензивных лекарственных препаратов, в частности не употреблять алкогольные напитки.
Следует также объяснить пациентам, в чем различие между целевым и оптимальным значением АД. Под оптимальным понимается снижение АД до таких величин, при которых уменьшается риск развития осложнений и не ухудшается кровоснабжение мозга, сердца, почек и которые характеризуются хорошей переносимостью лечения больным. Идеальным является достижение целевых уровней АД. Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных величин определяет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний.
Для нормализации АД необходимо использовать немедикаментозные методы лечения, которые следует рекомендовать всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения гипотензивных лекарственных препаратов. Немедикаментозными мерами коррекции уровня АД являются прекращение курения, снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления поваренной соли и алкоголя, комплексная коррекция диеты и увеличение ФА.
Прекращение курения — один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов.
Снижение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (СД, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).
По результатам клинических исследований, уменьшение употребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут. приводит к снижению САД на 4-6 мм рт.ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.
Безопасная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин (соответствует 60 мл водки, 250 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для женщин. Если эта доза превышается пациентом, то ему следует уменьшить потребление алкоголя.
Комплексная коррекция диеты предполагает увеличение количества потребляемых овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение потребления животных жиров.
Для увеличения ФА рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30^5 мин 3-4 раза в неделю. При этом нужно знать свою зону безопасного пульса и следить за тем, чтобы эти значения не превышались. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД.
Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов лечения удается добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить дозы антиги-пертензивных препаратов, а следовательно, уменьшить вероятность развития нежелательных побочных эффектов.
Однако, как правило, немедикаментозных мер коррекции повышенного АД бывает недостаточно, поэтому пациентам необходимо принимать гипотензивные лекарственные препараты. Задачей врача, ведущего занятия в школе пациентов с АГ, является разъяснение им основных принципов медикаментозного лечения АГ.
Крайне важно, чтобы пациенты понимали необходимость непрерывности лечения и недопустимости курсового приема препаратов. Пациенту надо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача. Это позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Часто высокое АД недооценивается пациентами вследствие отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают посещать врачей и принимать выписанное лекарство и быстро забывают полезные советы специалиста. Крайне важно разъяснить пациентам, что медикаментозное лечение улучшает прогноз больного АГ лишь в тех случаях, когда лекарственный препарат, принимающийся регулярно, обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении суток.
Наибольшая частота острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, ИМ, внезапной смерти) наблюдается в утренние часы, что обусловлено утренним подъемом АД, который рассматривается как пусковой механизм развития этих осложнений. В эти часы повышаются свертываемость крови и тонус артерий, в том числе и коронарных. В свете этого одним из принципов проведения антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъем АД с целью профилактики осложнений. Успешным методом профилактики такого подъема является хорошо подобранная антигипертензивная терапия, снижающая среднесуточное АД и учитывающая фармакодинамику принимаемого препарата таким образом, чтобы уменьшить выраженность утренних подъемов АД.
Современные гипотензивные препараты относятся к нескольким фармакологическим группам, при их назначении важен индивидуальный подход к пациенту с учетом особенностей течения АГ и сопутствующих заболеваний.
Выбор врачом гипотензивных препаратов должен осуществляться с учетом их побочных эффектов. Так, тиазидные диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывать некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмен, но эти побочные эффекты практически не проявляются при использовании малых доз препаратов. При применении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов, а (3-адреноблокаторы урежают ЧСС, их прием может привести к обострению хронического бронхита и перемежающейся хромоты.
Ингибиторы АПФ могут вызвать кашель. Прием -адреноблокаторов может стать причиной резкого снижения давления, особенно при перемещении в вертикальное положение, и возникновения вследствие этого слабости и головокружения.
Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависят от дозы: чем она выше, тем вероятнее риск их развития. Именно поэтому врач всегда стремится к назначению малых доз препаратов. Частота развития побочных эффектов и их выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной фармакологической группе. При появлении на фоне приема лекарственных средств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который определит, являются ли они побочными эффектами препарата.
Непременным условием эффективной лекарственной терапии АГ является приверженность пациентов к лечению. Факторами, влияющими на приверженность к лечению, являются:
•	пол, возраст, уровень образования и личностные особенности пациента;
•	результативность лечения;
•	сложность схемы терапии;
•	наличие и выраженность побочных эффектов препарата;
•	характер заболевания;
•	информированность пациента о своем заболевании;
•	стоимость препарата;
•	профессиональные знания, добросовестность, коммуникативность, эмпатия врача.
Таким образом, на комплаентность пациентов влияют как их собственный биологический и психологический статус, так и характеристики препарата и профессиональные и личностные качества врача.
5.	Активная часть — 15 мин. Во время этой части занятия происходят общая дискуссия, обмен мнениями, высказывание пациентами пожеланий.
6.	Подведение итогов — 5 мин.
        
Восьмое занятие. Заключительное
1. Вводная часть — 5 мин.
Желательно, чтобы обстановка заключительного занятия несколько отличалась от предыдущих, и приближалась по стилю к открытому общению в рамках круглого стола.
Целью занятия является:
•	проконтролировать полноту и правильность приобретенных навыков самоконтроля, самопомощи и оздоровления;
•	уточнить посещаемость занятий и повторно провести обучение наиболее важным приемам;
•	напомнить о необходимости определения нужных параметров и в дальнейшем проводить их измерение (например, пульса, величины АД, массы тела) и регистрировать их в дневнике, продолжать выполнять мероприятия по оздоровлению;
•	обменяться мнениями об обучении в школе (положительные и отрицательные оценки каждого занятия), предложить пациентам высказать пожелания по совершенствованию работы школы здоровья в конкретном учреждении.
2. Активная часть — 25 мин. Во время этой части занятия выполняется проверка знаний и навыков, полученных в школе. Проводится оценка того, как усвоены основные положения процесса обучения, для этого они перечисляются и уточняется, всем ли пациентам они понятны? Пациентам предлагаете), высказаться по основным темам проведенных занятий, врач, выслушав пациентов, при необходимости дополняет и уточняет их высказывания. Таким образом, происходит общение по принципу «обратной связи», которая является наиболее эффективной не только для проверки, но и для усвоения учебного материала. Если какие-то темы слушателями были уяснены не полностью или остались без ответа какие-либо вопросы, которые, по мнению врача, являются важными для дальнейшего лечения и профилактики АГ, следует дать пояснения нуждающимся в них пациентам.
Для проверки усвоения полученной информации можно предложить пациентам ответить на следующие вопросы:
•	Какие причины повышения АД вы знаете?
•	Какие симптомы повышенного АД вы знаете?
•	Каковы симптомы проявлений обострения и осложнений АГ (кризов, преходящих нарушений мозгового кровообращения)?
•	Каковы факторы, определяющие индивидуальный риск развития осложнений заболевания и влияющие на прогноз?
•	Какие существуют методы и лекарственные средства оказания доврачебной помощи при внезапном повышении АД?
•	Какие методы самоконтроля АД вы знаете?
•	Каким должно быть здоровое питание?
•	Как влияет режим питания на АГ?
•	Что такое ожирение и каковы его причины? Какие методы его оценки вы знаете?
•	Как: влияет ожирение на отдельные органы и системы организма человека?
•	Каковы основные принципы построения диеты при ожирении?
•	Какие диеты вы знаете?
•	Как влияет увеличение ФА на здоровье?
•	Почему низкая ФА негативно влияет на состояние здоровья?
•	Как избежать развития осложнений при физических тренировках?
•	Как правильно составить программу тренирующих занятий?
•	Каковы особенности увеличения ФА у лиц с ожирением и избыточной массой тела?
•	Каковы особенности увеличения ФА у пожилых людей?
•	Что Вы знаете о вредоносном воздействии табачного дыма на здоровье?
•	Какие типы курительного поведения Вы знаете?
•	Что такое никотиновая зависимость?
•	Как можно прекратить курение?
•	Что такое стресс?
•	Какие Вы знаете личностные факторы стресса?
•	Чем отличаются контролируемые и неконтролируемые стрессоры?
•	Как можно управлять стрессом и преодолевать его?
•	Гипотензивные препараты каких фармакологических групп могут при меняться для лечения АГ?
•	Каковы показания к приему лекарственных препаратов различных фармакологических групп?
•	Каковы основные побочные эффекты гипотензивных препаратов?
•	Какие причины, провоцирующие возникновение нежелательных эффектов при приеме лекарственных препаратов, Вы знаете?
•	Каковы правила приема гипотензивных препаратов?
Для контроля овладения практическими навыками пациентам можно предложить ответить на следующие вопросы и продемонстрировать умение выполнять необходимые действия:
•	Какова современная методика измерения величины АД? Продемонстрируйте свои практические навыки по его измерению.
•	Как часто нужно измерять величину АД?
•	Каковы основные правила ведения дневника пациента?
•	Как оказывается первая медицинская помощь при внезапном подъеме
АД?
•	Какие методы самоконтроля и самонаблюдения Вы знаете?
•	Какие индивидуальные факторы, влияющие на течение заболевания, Вы можете назвать? Определите приоритеты по их устранению.
•	Как составить индивидуальный план оздоровления?
•	Как следует вести дневник питания?
•	По каким формулам можно рассчитать энергозатраты и энергопотребление? Выполните примерный расчет этих показателей за прошедшие сутки.
•	Назовите основные принципы построения низкокалорийной диеты.
•	Каковы основные принципы разработки индивидуальной программы снижения избыточной массы тела?
•	Как можно определить уровень своей ФА?
•	Как можно определить и контролировать (в том числе самостоятельно) интенсивность своих физических нагрузок?
•	Как правильно одеваться для проведения физических тренировок в помещении и на свежем воздухе?
•	Продемонстрируйте методически правильное выполнение некоторых оздоровительных физических упражнений.
•	Определите степень своей никотиновой зависимости (для курящих).
•	Оцените степень своей мотивации к отказу от курения (для курящих).
•	Как выбрать способ отказа от курения (для курящих)?
•	Как определить индивидуальный уровень стресса?
•	Назовите тот вид стрессового поведения, который, по Вашему мнению, можно изменить.
•	Определите, что препятствует Вам управлять своим стрессом, и как можно преодолеть это.
•	Расскажите, как Вы будете контролировать стрессовое поведение, связанное с вредными для здоровья поведенческими привычками.
•	Расскажите, как Вы будете применять методы преодоления стресса в повседневной жизни.
•	Осознали ли Вы, как важно правильно и своевременно принимать назначенные врачом гипотензивные препараты?
•	Знаете ли Вы, какие меры необходимо принять для своевременного устранения нежелательных побочных эффектов?
•	Готовы ли Вы использовать все возможные и зависящие от Вас факторы для повышения приверженности к лечению и соблюдения рекомендаций врача?
Вопросы для оценки полученных знаний и приобретенных навыков можно предложить слушателям? школы в виде оценочных анкет, которые слушатели должны заполнить на заключительном занятии.
3. Подведение итогов — 5 мин.